ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

T
DENGAN GANGUAN SISTEM PERNAFASAN: ASFIKSIA SEDANG DI RUANG
PERINATOLOGI RS GATOT SOEBROTO

NAMA : DEWI DAMAYANTI

NIM : 18200000055

PROGAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INDONESIA MAJU
2021
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal pengkajian : Selasa, 2 September 2021

Nama Pengkaji : Dewi Damayanti
Ruang : Perinatologi
Waktu pengkajian : 13.10 WIB

A. Identitas Penanggung Jawab

1. Ibu
Umur sekarang : 31 Tahun
Perkawinan ke : 1 (Satu)
Pekerjaan : Ibu RumahTangga (IRT)
Pendidikan : SMK
Alamat : Kp. Sumur Batu, Jakarta timur
No. Telepon :-
Penghasilan sebulan : Rp. -
2. Ayah
Umur sekarang : 35 Tahun
Perkawinan ke : 1 (Satu)
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMK
Alamat : Kp. Sumur Batu, Jakarta timur
No. Telepon : -
Penghasilan sebulan : Rp. 4.300.000,-

B. Diagnosa Medis : Asfiksia Sedang

C. Keluhan Utama : Sesak Nafas

D. Riwayat Penyakit Sekarang :
Bayi perempuan lahir dengan operasi sectio caesarea dari Ny. T G4P2A1 hamil 40 minggu 2 hari,
ditolong oleh dokter spesalis kandungan di RSPAD GATOT SOEBROTO, saat lahir bayi tidak
langsung menangis dan tidak bernafas dengan spontan, usaha nafas lambat, Frekuensi jantung
60x/ menit, reflek gerak sedikit, tonus otot Ekstremitas fleksi Sedikit, Biru/pucat, APGAR Score
4 dilakukan pembersihan jalan nafas + VTP, Riwayat KPD(+) , ketuban hijau (+), bau (+), kental
(+), mekonium (+), tali pusat layu (+), pemeriksaan antropometri, BB 2700 gr, LK : 34 cm, LD
 31 cm, PB 47 cm, anus (+), Lila 7cm, anus (+)

E. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Penyakit sebelumnya : Tidak ada
2. Riwayat Dirawat : Tidak ada
3. Riwayat Operasi : Tidak ada
F. Riwayat Persalinan
1. Berat badan Ibu : 54 Kg
2. Tinggi badan Ibu : 153 cm
3. Tempat persalinan : Rumah Sakit
4. Dipimpin oleh : Dokter Spesialis Kandungan
5. Jenis Persalinan : Sectio Caesarea
6. Indikasi : KPD dengan Gawat Janin
7. Lama persalinan
a. Kala I : 4 Jam
b. Kala II : 1 Jam
8. Komplikasi persalinan
a. Ibu : Pecah ketuban dini
b. Bayi : Tidak ada
9. Medikasi waktu persalinan: 5 Jam
10. Lamanya ketuban pecah : 3 Jam sebelum waktunya
11. Kondisi air ketuban : Pecah sebelum waktunya
12. Warna air ketuban : Hijau

G. Keadaan Bayi Saat Lahir

a. Lahir tanggal : 02 September 2021 Jam: 12.50 WIB
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Jenis kelahiran tunggal : Ya
d. Jenis kelahiran kembar atau multipel: Tidak
 H. Penilaian bayi dengan APGAR SCORE
Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai
Frekuensi jantung Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari 100 1 menit pertama: 1
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis kuat 5 menit pertama: 1
Tonus otot Tidak ada Ekstremitas fleksi Gerakan aktif 10 menit pertama: 1
Sedikit
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan 15 menit pertama: 1
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan 0
kemerahan,
tangan dan kaki
Biru
Jumlah 4/10

Sumber : Wiknjosastro, 2005

I. PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS simetris, cuping hidung(+), keadaan hidung

Umur : 20 MENIT terdapat secret ketuban

Panjang badan : 47 Cm Tenggorokan : Normal

Berat badan : 2.700 Gram Tonsil : Normal

Suhu : 35,8 oC Lidah : Normal

Bentuk kepala : Bulat merata, simetris Leher : Tidak pembesaran kelenjar

Kepala : thyroid dan jvp

Cephalhematoma NEUROLOGI

√ Caput succedanum Kesadaran

Lainnya…………… Sadar dan aktif

√ Lemah
Rambut : rambut bersih, kulit kepala bersih
Mata : Simetris, mata bersih, sklera Lain-lain………………

putih, pupil isokor Refleks

√ Moro Hisap
Telinga : Daun telinga sempurna,
Pegang Rooting
Simetris,
Babinski
Hidung : Bentuk hidung normal, hidung
 √ Simetrik

KARDIOVASKULAR Asimetrik

Jantung Pernapasan
√ Frekuensi 75 x/menit, SPO2 : 81%
Membesar
√ Retraksi
√ Denyut jantung 165 x/menit
Murmur NCH

Gallop Grunting
√ Tachypnoe
A.Femoralis
√ Dyspnoe
Sirkulasi
Gasping
Sianosis
√ Pucat Perkusi
√ CRT < 3 detik
√ Akral dingin √ Redup
PARU Sonor
Pergerakan Hipersonor
√ Hijau
Ronki
√ Terdapat darah
Wheezing
Cair
Dempul
Lain-lain………
Auskultasi Karakteristik feses
Laki-laki
√ Perempuan
√ Spontan
Kelainan………..
Kateter urin
GENITALIA
Cystostomi
Genitalia
Descencus
Testiculorum
√ Tidak ada Urin
Abnormalitas
Ada. Sebutkan………..
Hipospadia
Laki-Laki
Epispadia
Lain-lain…….
Kelainan

Cukup
√√ Menonjol
Kurang Diuresis: ml/jam
Tertutup labia mayor
MUSKULOSKELETAL
√ Perempuan
Tidak ada
Tonus
Labia minor
Ada. Sebutkan………..

√ Melalui anus Kelainan tulang

Frekuensi:
ELIMINASI
Konsistensi:
Anus:
Stoma
Defekasi
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar perut : 29 cm
Lingkar lengan : 7 cm
Panjang tungkai: 4 cm
GASTROINTESTINAL
Mulut
Mukosa : lembab, pucat
Stomatitis: Tidak ada
Muntah : Tidak ada
Asites : Tidak ada
Abdomen
Bising usus : 18 x/ menit
Limpa : Tidak ada pembesaran
Umbilikus : tali pusat menonjol segar / basah
terdapat sedikit darah
 J. DOWN SCORE

Nilai 0 1 2
Frekuensi napas Kurang dari 60x/menit 60-80x/menit √ Lebih dari 80x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan √ Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 √ Menetap dengan O2
Udara masuk Ada Menurun √ Tidak terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa alat
Stetoskop √ bantu
Total Skor 5

Interpretasi
Gangguan pernapasan ringan : skor kurang dari 4
Gangguan pernapasan sedang : skor 4-5
Gangguan pernapasan berat (pemeriksaan AGD harus dilakukan) : skor lebih dari sama dengan 6
Riwayat Alergi : Tidak ada
K. Ballard Score

Ballard
Score

Sumber : Varney, 2007

Hasil penilaian: 40
Jadi tingkat kematangan bayi 20+20, umur kehamilan menurut tabel kematangan adalah 40
minggu
L. Data Ibu
1. Riwayat Prenatal (ANC)
a. Jumlah kunjungan : 5 x sejak usia kehamilan 2 bulan
b. Bidan / dokter : dokter
c. Pendkes yang didapat : Anemia pada Kehamilan
d. HPHT : 27 November 2020
e. Kenaikan BB selama hamil : 8 Kg
f. Komplikasi kehamilan : Tidak ada
g. Komplikasi obat : Tidak ada
h. Obat-obatan yang didapat : Zat besi (Fe), Vit. K
i. Pengobatan yang didapat : Tidak ada
j. Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
k. Golongan darah ibu hamil :A+
l. Kehamilan direncanakan / tidak : Tidak
m. Pendidikan : SMK
2. Pemeriksaan Kehamilan (Maternal Screening)
a. Rubella : Negatif
b. Hepatitis : Negatif
c. Chlamidia : Negatif
d. VDRL : Negatif
e. GO : Negatif
f. Herpes : Negatif
g. HIV : Negatif
3. Riwayat Post Natal
a. Usaha nafas dengan bantuan (Ya) tanpa bantuan ( - ) Apgar score 4
b. Menit pertama ( 4 ) Menit ke lima ( 6 )
c. Kebutuhan Resusitasi Jenis : Oksigenasi Lama : 5 menit
d. Adanya trauma lahir (Tidak)
e. Adanya narcosis (Tidak)
f. Keluarnya Urin (Ya) BAB (Ya)
g. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: Tidak ada
h. Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster (Ya)
Sucsion trakea (Tidak)
Lain-lain (Tidak)
 ANALISIS DATA

Nama Klien : By. Ny. F

Ruang : Perinatologi

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

02/09/2021 DS : - Asfiksia Pola nafas tidak

13.10 DO : efektif
- Keadaan umum Lemah Janin kekurangan O2 dan
- Bayi tampak Sesak kadar CO2 meningkat
- RR : 75 x/menit
- SPO2 : 81% Suplai O2 dalam darah
- Akral dingin menurun

- Warna Biru/pucat
- Tachypnoe Resiko ketidak seimbangan
suhu tubuh
- Dyspnoe
- Tampak retraksi dada
Nafas cepat
- Tampak Cuping hidung
+
Apneu
- Apgar Score 4/6
- Terdapat suara nafas
DJJ dan TD menurun
tambahan wheezing
- Sianosis
Pola nafas tidak efektif
- Pasien terpasang nasal
kanul 0,5 liter / menit

Asfiksia
24/03/2021 Ds : -
13.15 DO : Resiko ketidak
Janin kekurangan O2 dan
- BB bayi 2700 gr seimbangan suhu
kadar CO2 meningkat
- Suhu tubuh klien tubuh ( Hipotermi )
35,8oC
Suplai O2 dalam darah
- Sianosis
menurun
- Akral dingin
- Warna biru/pucat
Resiko ketidak
seimbangan suhu tubuh (
Hipotermi )
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Hari, tanggal : Selasa, 2 September 2021
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan
2. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh ( Hipotermi ) berhubungan dengan paparan lingkungan
dingin
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : By. Ny. T

Ruang : Perinatologi

Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

DP

02/09/2021 1 SLKI: Manajemen jalan nafas Dewi

Setelah dilakukan tindakan (I.01011)
13.30
keperawatan selama 2x24 jam, Observasi
tingkat pernafasan teratasi dengan  Monitor pola nafas
kriteria hasil (frekuensi,
Pola Nafas (L.01004) kedalaman, usahan
Indikator Skor Target nafas)
dikaji  Monitor bunyi nafas
Dipsnea 2 5 tambahan (mis,
Penggunaan 3 5 gurgling, mengi,
otot bantu wheezing, ronkhi
nafas kering)
Pernafasan 3 5 Terapeutik
cuping  Pertahankan
hidung kepatenan jalan nafas
Frekuensi 2 5  Lakukan penghisapan
nafas lendir kurang dari 15
detik
Status Neurologis (L.06053)  Berikan oksigen
Indikator Skor Target
dikaji Pemantauan neurologis
(I.06197)
Frekuensi 2 5
Observasi
nadi
 Monitor ukuran,
Reflek 3 5
bentuk, kesimetrisan,
pilomotorik
dan reaktifitas pupil
Denyut 3 5
Jantung  Monitor tingkat
apikal kesadaran
 Monitor tanda-tanda
vital
 Moniotr status
pernafasan : Analisa
Gas Darah, oksimetri
nadi, kedalaman
nafas, pola nafas
 Monitor respon
babinski
 Monitor respon
 Chucking

02/09/2021 2 SLKI:
Dewi
Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipotermia
13.30
keperawatan selama 2x24 jam, Observasi
resiko hipotermi teratasi dengan  Monitor suhu tubuh
kriteria hasil  Identifikasi penyebab
Termoregulasi (L.14134) hipotermia
Indikator Skor Target  Monitor tanda dan
dikaji gejala akibat
Kulit merah 3 5 hipotermia
Pucat 3 5 Terapeutik
Suhu tubuh 3 5  Sediakan lingkungan
yang hangat
Termoregulasi Neonatus (L.03031)  Ganti pakaian dan
Indikator Skor Target atau linen basah
dikaji  Lakukan
Dasar 2 5 penghangatan aktif
kuku eksternal
sianotik  Lakukan
penghangatan aktif
internal
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : By. Ny. T

Ruang : Perinatologi

No. DP Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Respon TTD

02/09/21
1. 14.00  Monitor pola nafas (frekuensi,  RR : 80 x/menit, lambat, Dewi
kedalaman, usahan nafas) Tachypnoe, Dyspnoe

 Monitor bunyi nafas  Wheezing

14.05 tambahan (mis, gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
14.10  Pertahankan kepatenan jalan
nafas
 Lakukan penghisapan lendir
14.30 kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen
14.55  Monitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan reaktifitas
pupil
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor tanda-tanda vital
15.30
16.00  Moniotr, oksimetri nadi,
 Monitor respon babinski
 Monitor respon Chucking
 Terpasang O2 nasal
kanul 0,5 liter / menit
 Cairan terhisap oleh
suction
 Terpasang O2 nasal
kanul 0,5 liter / menit
sianosis berkurang
 Bentuk mata simetris,
pupil isokor
 cm
Nadi : 165 x/menit, RR :
80 x/menit, Suhu : 36,5oC
 SPO2 : 90%
 Reflek Babinski+
 Lemah

2. 16.45  Monitor suhu tubuh  Suhu : 36,5oC, Akral Dewi

sedikit dingin
17.00  Identifikasi penyebab  Suhu ruangan dingin
hipotermia
 Monitor tanda dan gejala  Akral sedikit dingin,
akibat hipotermia bibir masih sedikit
sianosis, warna kulit
sudah mulai sedikit
kemerahan
17.45  Sediakan lingkungan yang  Infant warmer, bayi
hangat tampak nyaman
 Ganti pakaian dan atau linen  Bayi tampak dipakaikan
 basah baju dan dibedong
 Lakukan penghangatan aktif  Bayi tampak dipakaikan
eksternal bedong dan topi
 Lakukan penghangatan aktif  Terpasang O2 nasal
internal kanul 0,5 liter / menit
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : By. Ny. T

Ruang : Perinatologi

Tgl/Jam No. Evaluasi TTD

DP

02/09/21 1. S :- Dewi
20.30 O:
- RR : 80 x/menit, lambat, Tachypnoe, Dyspnoe
- Wheezing
- Cairan terhisap oleh suction
- Terpasang O2 nasal kanul 0,5 liter / menit
sianosis berkurang
- Bentuk mata simetris, pupil isokor
- Kesadaran cm
- Nadi : 165 x/menit, RR : 80 x/menit, Suhu :
36,5oC
- SPO2 : 90%
- Reflek Babinski+
- Lemah
A:
Pola Nafas (L.01004)
Indikator Skor Target
dikaji
Dipsnea 3 5
Penggunaan 4 5
otot bantu
nafas
Pernafasan 4 5
cuping
hidung
Frekuensi 3 5
nafas
Status Neurologis (L.06053)
Indikator Skor Target
dikaji
Frekuensi 3 5
nadi
Reflek 4 5
pilomotorik
Denyut 4 5
Jantung
apikal
 P: Lanjutkan intervensi
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usahan
nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen
- Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas
pupil
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor tanda-tanda vital
- Moniotr, oksimetri nadi,

S :-
02/09/21 2. Dewi
O:
20.30
- Suhu : 36,1oC, Akral sedikit dingin
- Suhu ruangan dingin
- Akral sedikit dingin, bibir masih sedikit sianosis,
warna kulit sudah mulai sedikit kemerahan
- Tampak bayi ditempatkan diInfant warmer, bayi
tampak nyaman
- Bayi tampak dipakaikan baju dan dibedong
- Bayi tampak dipakaikan bedong dan topi
- Terpasang O2 nasal kanul 0,5 liter / menit
- Frekuensi 80 x/menit

A:
Termoregulasi (L.14134)
Indikator Skor Target
dikaji
Kulit merah 4 5
Pucat 4 5
Suhu tubuh 4 5

Termoregulasi Neonatus (L.03031)

Indikator Skor Target
dikaji
Dasar 4 5
kuku
sianotik

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Identifikasi penyebab hipotermia
- Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
- Ganti pakaian dan atau linen basah
- Lakukan penghangatan aktif eksternal
- Lakukan penghangatan aktif internal