UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KASUS
SECTIO CAESAREA

MATERNITAS

TITIN PUSITASARI
( 5019031093 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
SERANG-BANTEN
TAHUN 2020
I. Pengkajian
A. Biodata
Nama : Ny.
Umur : 39 tahun
Alamat : Serang
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Status marital : Menikah

Penanggung jawab
Hubungan dengan pasien :
Nama : Tn.
Umur : 42 tahun
Alamat : Serang
Jenis kelamin : Laki- laki
Pekerjaan : Pegawai swasta
Status marital : Menikah

B. Alasan masuk rumah sakit

Perut terasa mulas sejak tadi malam, mulasnya hilang timbul, makin lama makin
sering dan sakit, dan keluar lendir bercampur darah dari alat kelamin

C. Riwayat haid
1. Menarce : 15 tahun
2. Siklus : 28 hari
3. Keluhan saat haid : tidak ada
4. HPHT :
5. HPL :

D. Persalinan masa lalu

No L/P BBL Cara lahir Penolong komplikasi

1 - - - - -

E. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : CM
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 110x/menit
Suhu : 37,2 ºC
 Respirasi : 20 kali/menit
a. Kepala
Rambut : kulit rambut bersih, warna rambut hitam, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan
Mata : simetris, sclera anikterik, konjungtiva ananemis, lapang
pandang normal
Hidung : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada secret, tidak ada
pernafasan cuping hidung
Mulut : simetris, tidak ada stomatitis, lidah bersih,
Leher : pergerakan normal, tidak ada pembesaran KGB,
peningkatan JVP
b. Dada
Inspeksi : buah dada simetris, areoala berwarna hitam, putting susu
menonjol
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Abdomen

Inspeksi : tampak linea nigra, striae gravidarum (-),kontraksi (+)

3x/35”/10’

Palpasi : TFU 35 cm, leopold I teraba lunak, leopold II teraba

punggung kanan, Leopold III teraba presentasi kepala,
belum masuk sebagian besar, leopold IV konvergen.
Auskultasi : DJJ 147 x/mnt,
d. Genitalia : bersih, tampak lendir campur darah keluar, jumlah
sedang, dilatasi servik 4 cm, perineum, anus tidak ada kelainan
e. ektremitas ; tidak ada kelainan

F. Hasil observasi

Kala 1

Tanggal Jam Hasil Observasi

18 Juli 2020 Jam.08.30 His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik,
kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt,
lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut
dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri ,
merintih dan tampak meringis, merubah posisi
mengurangi nyeri, saat nyeri timbul perabaan uterus
mengeras dan membulat, kepala belum masuk
panggul.Pasienbingung dan khawatir harus di
saesar,pasien belum pernah operasi, pasien tampak
gelisah dan tegang. Pasien direncanakan operasi
 Kala II

Tanggal Jam Hasil Observasi

18 Juli 2020 Jam.09.00 Ibu sedang menjalani operasi
Lahir bayi perempuan, spontan, BBL : 2855 gr,PBL :
50 cm, LK/LD : 30/ 30 cm,  A/S : 8 – 9 , Bayi
Normal , tidak ada cacat bawaan.

Jam 09.30 Lahir bayi perempuan, spontan, BBL : 3500 gr,PBL :

50 cm, LK/LD : 30/ 30 cm,  A/S : 8 – 9 , Bayi
Normal , tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir 1 :

Berat badan    : 2855 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada    : 30 cm
Lingkar perut   : 28 cm

Keadaan Umum Bayi baru Lahir 2 :

Berat badan     : 3500 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada    : 30 cm
Lingkar perut   : 28 cm

APGAR SCORE ;
 NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1 menit 5 menit
1. Tgl 18 Juli Denyut jantung 2 2
2020,jam  10.00
Pernafasan 2 2
Refleks 1 1
Tonus otot 2 2
Warna kulit 1 2

Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9

Kesimpulan : AS Baik.
Kala III

Tanggal Jam Hasil Observasi

18 Juli 2020 Jam.11.00 Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta lengkap, bentuk
oval, insersi sentral, perdarahan 100 cc,selaput
ketuban utuh, Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94
x/m. Pasien masih mengeluhkan sakit/ mulas dsi luka
operasi. Ekpresi meringis, kadang2 posisi nya
berubah, uterus membulat, merasa ada yang menekan
daerah dekat kelamin

Kala IV

Tanggal Jam Hasil Observasi

18 Juli 2020 Jam 12.00 Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat,
perdarahan pervaginam ±50 CC, Vital sign : TD :
120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m,  SB : 36,4 ‘C.
Pasien mengeluh nyeri operasi, tampak meringis,
teraba kontraksi kuat.

Analisa Data

Analisa Data Etiologi Masalah

Kala I esterogen dan progesterone Nyeri

Ds :
pasien mengeluh nyeri , oksitosin meningkat
merintih
Do :
tampak meringis, merubah kadar prostaglandin meningkat
posisi mengurangi nyeri, saat
neri timbul perabaan uterus
mengeras dan membulat kontraksi uterus
kepala belum masuk panggul

Nyeri
Kala I Pre op sc Ansietas

Ds :
Pasien merasa bingung dan
khawatir Kurang informasi

Do : Kesalahan interpretasi
Pasien tampak gelisah dan
tegang
Kurang pengetahuan
tentang proses pembedahan

Ansietas

Kala II Insisi jaringan Risiko infeksi

Ds :
-
Luka
Do :
Pasien sedang menjalankan
operasi Tempat masuk kuman

Risiko infeksi

Kala III Tindakan sc Nyeri

Ds :
Pasien masih mengeluhkan
sakit/ mulas diluka operasi trauma pembedahan/ insisi
dinding abdomen
Do :
Kontraksi uterus ( + ), baik, terputusnya kontinuitas
bentuk oval, insersi sentral, jaringan
perdarahan 100 cc,selaput
ketuban utuh,
Vital sign : TD : 120/80 Nyeri
mmHg,N : 94 x/m..
Ekpresi meringis, uterus
membulat

Kala IV nyeri
Ds : sc
Pasien mengeluh nyeri operasi

Do : Pemulihan sistem tubuh

Kontraksi uterus baik, TFU
2jari bawah pusat, perdarahan
pervaginam ±50 CC, Vital Tremor otot
sign : TD : 120/80 mmHg,N :
84 x/m, R 24 x/m,  SB : 36,4
ºC Trauma mekanis
terdapat luka operasi, tampak
meringis,
teraba kontraksi kuat Nyeri

Masalah keperawatan

 Kala 1
1. Nyeri b.d kontraksi uterus
2. Ansietas b.d krisis situasional

 Kala II
1. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive

 Kala III
1. Nyeri akut b.d agen pencedera (prosedur operasi)

 Kala IV
1. Nyeri kronis b.d kondisi pasca trauma

II. Diagnosa Keperawatan

 III. Intervensi keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI Aktivitas

keperawatan
1 Nyeri b.d SLKI Label : Manajemen Observasi
kontraksi uterus Tingkat nyeri - Identifikasi
nyeri lokasi,karakteristik,durasi,fre
Setelah kuensi, kualitas,intensitas
Ds : dilakukan nyeri
pasien tindakan - Identifikasi skala nyeri
mengeluh keperawatan - Identifikasi respon nyeri non
nyeri , merintih selama 2x 24 verbal
Do : jam - Identifikasi factor yang
tampak diharapkan memperberat rasa nyeri
meringis, tingkat nyeri
merubah posisi menurun Terapeutik
mengurangi dengan KH - Berikan terapi komplementer
nyeri, saat neri untuk mengurangi rasa nyeri
timbul perabaan Keluhan (terapi music,aroma
uterus mengeras nyeri terapi,kompres hangat/dingin)
dan membulat menurun - Fasilitas istirahat dan tidur
kepala belum
masuk panggul Meringis Edukasi
menurun - Informasikan penggunaan
analgetik
Uterus teraba
membulat Kolaborasi
meningkat - Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Observasi
2. Ansietas b.d SLKI Label : Ansietas - Identifikasi kemampuan
krisis Tingkat mengambil keputusan
situasional ansietas - Monitor tanda ansietas
Setelah (verbal dan non verbal)
Ds : dilakukan
Pasien merasa tindakan Terapeutik
bingung dan keperawatan - Pahami situasi yang
khawatir selama 2x 24 membuuat ansietas
jam - Dengarkan dengan penuh
Do : diharapkan perhatian
 Pasien tampak tingkat - Motivasi mengidentifikasi
gelisah dan ansietas situasi yang memicu
tegang menurun kecemasan
dengan KH
Edukasi
Verbalisasi - Jelaskan prosedur,termasuk
kebingungan sensasi yang mungkin
menurun dialami
- Informasikan secara factual
Verbalisasi mengenai
khawatir diagnosis,pengoatan,dan
menurun prognosis

Prilaku Kolaborasi
gelisah - Kolaborasi pemberian obat
menurun ancietas, jika perlu

Prilaku
tegang
menurun
Observasi
3. Resiko infeksi SLKI Label : Pencegahan - Monitor tanda dan gejala
b.d efek Tingkat infeksi local dan sistematik
prosedur infeksi
invasive Setelah Terapeutik
dilakukan - Batasi jumlah pengunjung
Ds : tindakan - Cuci tangan sebelum dan
- keperawatan sesudah kontak dengan
selama 2x 24 pasien dan lingkungan pasien
Do : jam - Pertahankan teknik aseptic
Pasien sedang diharapkan pada pasien berisiko tinggi
menjalankan tingkat
operasi infeksi Edukasi
menurun - Ajarkan tanda dan gejala
dengan KH infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
Nyeri yang benar
menurun - Ajarkan cara menghindari
infeksi
Demam
menurun Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

Observasi
4. Nyeri akut b.d SLKI Label : Manajemen - Identifikasi
 agen pencedera Tingkat nyeri nyeri lokasi,karakteristik,durasi,fre
(prosedur Setelah kuensi, kualitas,intensitas
operasi) dilakukan nyeri
tindakan - Identifikasi skala nyeri
Ds : keperawatan - Identifikasi respon nyeri non
Pasien masih selama 2x 24 verbal
mengeluhkan jam - Identifikasi factor yang
sakit/ mulas diharapkan memperberat rasa nyeri
diluka operasi tingkat nyeri
menurun Terapeutik
Do : dengan KH - Berikan terapi komplementer
Kontraksi untuk mengurangi rasa nyeri
uterus ( + ), Keluhan (terapi music,aroma
baik, bentuk nyeri terapi,kompres hangat/dingin)
oval, insersi menurun - Fasilitas istirahat dan tidur
sentral,
perdarahan 100 Meringis Edukasi
cc,selaput menurun - Informasikan penggunaan
ketuban utuh, analgetik
Vital sign : Uterus teraba
TD : 120/80 membulat Kolaborasi
mmHg,N : 94 meningkat - Kolaborasi pemberian
x/m.. analgetik, jika perlu
Ekpresi
meringis, uterus
membulat
Observasi
- Identifikasi
5. Nyeri kronis b.d SLKI Label : Manajemen lokasi,karakteristik,durasi,fre
kondisi pasca Tingkat nyeri nyeri kuensi, kualitas,intensitas
trauma Setelah nyeri
dilakukan - Identifikasi skala nyeri
Ds : tindakan - Identifikasi respon nyeri non
Pasien keperawatan verbal
mengeluh nyeri selama 2x 24 - Identifikasi factor yang
operasi jam memperberat rasa nyeri
diharapkan
Do : tingkat nyeri Terapeutik
Kontraksi menurun - Berikan terapi komplementer
uterus baik, dengan KH untuk mengurangi rasa nyeri
TFU 2jari (terapi music,aroma
bawah pusat, Keluhan terapi,kompres hangat/dingin)
perdarahan nyeri - Fasilitas istirahat dan tidur
pervaginam ±50 menurun
CC, Vital sign : Edukasi
TD : 120/80 Meringis - Informasikan penggunaan
mmHg,N : 84 menurun analgetik
x/m, R 24 x/m,
SB : 36,4 ºC Uterus teraba Kolaborasi
terdapat luka membulat - Kolaborasi pemberian
operasi, tampak meningkat analgetik, jika perlu
meringis,
teraba kontraksi
kuat