FORMAT PENGKAJIAN

POSTNATAL KEPERAWATAN
MATERNITAS
Nama Mahasiswa : Noven Ilham Yowanda
Tempat Praktek : RSUD Kabupaten Bekasi

1. DATAUMUM

Inisial klien : Ny. T Inisial suami : Tn. A

Usia : 30 tahun Usia suami : 31 tahun

Status perkawinan :menikah Status Perkawinan : menikah

Pekerjaan : ibu rumah tangga Pekerjaan : pegawai swasta

Pendidikan : SLTA/sederajat : SLTA/sederajat

Agama : Islam

Sukubangsa : Sunda, Indonesia

Alamat : kp utan ,kel:wanasari, kec : cibitung, kab :kabupaten bekasi,

prov :jawa barat

A. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Kompli

persalinan kelamin lahir bayisaat kasi
lahir nifas

1 spontan bidan perempua 3.0kg normal Tidak ada

n
2

Dst

Pengalaman menyusui :Ya Berapa lama: 1 tahun

B. Riwayat Kehamilan SaatIni

1. Berapa kali periksa hamil : 4 kali

2. Masalah kehamilan : mual muntah

C. Riwayat Persalinan Riwayat Ginekologi

1. Jenispersalinan : SC a.i (atas indikasi) : preeklamsia

Tanggal/jam : 19 juni 2021/ jam 16.00

2. Jeniskelaminbayi : L, BB 3130 gr PB 50 cm, A/S:

3. Perdarahan : 90 cc

4. Masalah dalam persalinan : ibu preekamsia

D. RiwayatGinekologi

1. Masalahginekologi :tidak ada

2. RiwayatKB : klien mengatakan sebelumnya menggunakan pil

KB

II. DATA UMUM KESEHATAN SAATINI

A. . Status Obstetri :G 2 P2 A0 H2 Bayi rawat gabung : Ya

B. Keadaan umum : baik kesadaran : composmentis

BB 60 kg TB 155 Cm

Tandavital : TD: 140/90 mmHg Nadi : 89x/menit

o
S: 37 C RR: 21.x/menit

C. KepalaLeher

1. Kepala : simetris , rambut klien panjang berwarna hitam , tampak

sedikit berminyak , tidak ada teraba adanya benjolan , lesi dan luka
2. Mata : mata tampak simetris, sklera tidak ikterik , konjungtiva tidak
anemis, tidak ada pembekakan , tidak ada nyeri tekan , mata bersih, ukuran
pupil 2mm
3. Hidung : hidung tampak simetris, tidak tampak adanya secret, tidak ada
 sinus, fungsi penciuaman baik
4. Mulut : bibir dan mukosa mulut tampak kering , tidak ada peradangan
pada mulut , gigi pasien tampak bersih dan tidak berbau , fungsi pengecapan
normal
5. Telinga : telinga simetris , tidak di temukan peradangan , fungsi
peradangan baik
6. Leher : tidak teraba ppembesaran kelenjar getah bening , dan kelenjar
thyroid, fungsi menelan baik.

D. Dada

1. Jantung : normal, tidak terdengar mur mur

2. Paru : simetris kiri-kanan, pengembangana dinding dada simetris,
tidak tampak adanya pembekakan ,suara nafas vesikuler, dan tidak ada suara
nafas tambahan
3. Payudara : simetris ,payudara tidak teaba bengkak, warna sekitar areola
hitam, tidak nyeri tekan , kecoklatan
4. Putting susu : Menonjol, warna hitam kecoklatan , putting tidak lecet
5. Pengeluaran ASI : produksi ASI keluar sedikit
6. Masalah khusus : menyusui tidak efektif

E. Abdomen

1. Involusi uterus : kontraksi uterus (+) ,uterus teraba keras ,nyeri tekan, skala
nyeri 5 , Kondisi luka horizontal tertutup perban dengan ukuran sekitar 10cm,
lebat 1-2cm
TFU 2 jari di bawah pusat ( post partum hari ke 2)
P : nyeri post sc
Q : seperti di sayat- sayat
R : nyeri di abdomen
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul

2. Kandung kemih : penuh

3. Diastasis rektus abdominis : perut Ny.T tampak membesar

4. Fungsi pencernaan : normal

5. Masalahkhusus : nyeri akut

F. Perineum dangenital

1. Vagina : integritas kulit : elastis Edema: tidak ada

Memar :- Hematom :...................................

2. Perineum : utuh

Tanda REEDA : R : kemerahan : tidak

E : bengkak : tidak

E : echimosis : tidak

D : discharge : tidak

A : approximate : tidak

Kebersihan: Baik

3. Lokia

Jumlah : 100 cc

Jenis/ warna : merah kecoklatan

Konsistensi : sedikit mengental

4. Hemoroid

Derajat : tidak ada Lokasi :............................

Berapalama : tidak ada Nyeri/tidak :.....................

5. Masalahkhusus : tidak ada

G. Eksremitas

1. Eksremitas atas : Edema: tidak

2. Eksremitas atas : Nyeri : tidak

Varises : tidak

Tanda Homan (Homan’s Sign) : -

3. Masalahkhusus : tidak ada

H. Eliminasi

1. Urine : Kebiasaan BAK: 8x sehari sebelum melahirkan

BAK saat ini : 5x sehari setelah SC

2. BAB : Kebiasaan BAB: 1x sehari sebelum melahirkan

BAB saat ini : 2x dengan konsistensi lunak Konstipasi : tidak

I. Istirahat danKenyamanan

1. Pola tidur : lama: 8 jam

Pola tidur saat ini : tidak menentu

2. Keluhan ketidaknyamanan : Ya, lokasi : nyeri pada luka jahitan

Sifat: sepeti di sayat sayat Intensitas : sedang

J. Mobilisasi dan latihan

1. Tingkat mobilisasi : pasien tampak dibantu keluarga dan perawat saat aktifitas
2. Latihan senam : Tidak Ada
3. Masalah khusus : intoleransi aktifitas

K. Nutrisi danCairan

1. Asupan nutrisi : Nasi putih lauk pauk dan sayuran, 3xsehari

2. Asupan cairan : Baik ( cukup ) 2000 k
3. Masalah khusus : tidak ada

L. KeadaanMental

1. Adaptasi psikologis : Klien dan keluarga merasa senang atas

kelahiran anak keduanya
2. Penerimaan terhadap bayi : Pasien berada pada proses adaptasi
3. Masalah khusus : Tidak Ada

M. Kemampuan Menyusui : baik

N. Obat-obatan :
1. Depomet 3x250mg
2. Ketrolac 3x1 amp (IV)
3. Dexametason1x1 amp (IV)
4. RL drip 500cc

O. Keadaan umum ibu

Tandavital : TD: 140/90 mmHg Nadi: 89 x/menit

 o
S: 37,3 C RR : 22 x/ menit

P. JenisPersalinan : secsio cesaria

Q. Komplikasi persalinan :Ibu : preeklamsia Janin: tidak ada

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir tanggal : 26 Juli 2023

B. Kelahiran : Tunggal
C. Tindakan resusitasi : tidak ada
D. Plasenta : Berat : 3.7 gr Tali pusat: panjang: 55 cm
E. Ukuran: 16 cm
F. Kelainan : tidak ada

NILAI APGAR

TANDA NILA JM
I H
0 1 2

Denyut ( ) Tidak ada ( ) < 100 ( - ) >100 2–2

jantung
Usaha napas ( ) Tidak ada ( ) Lemah/tidak (- ) baik dan 2–2
( Respiratori) teratur teratur,
menangis kuat
Tonus otot ( ) ( ) sedikit gerakan ( - ) gerakan aktif 2 – 2
(Keaktifan) Lemah/tidak
ada gerakan
Reflex ( ) Tidak ada ( ) gerakan sedikit (- ) reaksi 2–2
(Grimance) respon / Meringis/ melawan
stimulus menangis lemah Menangis,
Warna kulir ( ) Biru/ pucat (- ) tubuh batuk / bersin
( ) kemerahan 1–2
(Appreance) kemerahan

Jumblah nilai apgar : 9/10

IV. ASUHAN KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA
N HARI,TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI
O JAM
1 27 Juli 2023 DS : Nyeri akut Kondisi
1. Klien mengatakan nyeri pembedahan
pada bagian luka post
SC
2. Klien mengaakan
merasa tidak nyaman
karena nyeri post sc
3. Klien mengatakan nyeri
terasa ketika mobilisasi
DO :
1. Pasien tampak meringis
menahan sakit
2. Klien tampak gelisah
3. Skala nyeri 5
4. P : nyeri post sc
Q : seperti di sayat-
sayat
R : nyeri di abdomen
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
5. Tekanan darah : 140/90
mmHg , suhu :
o
37 C,pernafasan :
22x/mnt , nadi :
89x/menit
6. Klien post op hari ke 2

2 27 Juli 2023 DS : Menyusui tidak Ketidakadekuatan

1. klien mengatakan efektif suplai ASI
kesulitan dalam
memberikan ASI
2. klien mengatakan
ASI tidak lancar
3. klien mengatakan
ASI hanya keluar
sedikit
DO :
1. putting tampak
menonjol, warna
hitam kecoklatan
2. Klien tampak
memompa ASI nya
3. Post op hari ke 2
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN KODE DX
O
1 Nyeri akut berhubungan dengan kondisi pembedahan D.0077
2 Menyusui tidak efektif berhubungan dengan D.0029
ketidakadekuatan suplai ASI
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TUJUAN & RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARA
DX KRITERIA HASIL F
1 Setelah di lakukan Observasi Observasi Noven
asuhan keperawatan 1. Untuk
1. Identifikasi lokal ,
selama 3x24 jam di mengetahui
harapkan nyeri karakteristik , durasi karakteristik,dur
menurun . dengan asi,kualitasdanint
frekuensi , kualitas dan
kriteria hasil ensitas nyeri
1. keluhan nyeri intensitas nyeri 2. Mengetahui
menurun tingkat nyeri
2. Identifikasi sakala nyeri
2. meringis yang di rasakan
menurun , 3. Identifikasi faktor yang klien
sikap 3. Mengetahui
memperberat dan
protektif faktor yang
menurun memperingan nyeri memperberat dan
3. gelisah memperingan
Teraupetik
menurun, nyeri
4. kesulitan 1. Kontrol lingkungan Teraupetik
tidur 1. Meningkatkan
yang memperberat rasa
menurun relaksasi
nyeri
edukasi
Edukasi
1. Meningkatkan
1. Ajarkan teknik relaksasi dapat
mengurangi
nonfarmakologis untuk
nyeri
mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
1. Mengurangi
Kolaborasi
nyeri
1. Kolaborasi pemeberian
analgetik

2 setelah di lakukan Observasi Observasi Noven

tindakan 1. identifikasi kesiapan dan 1. mengetahui
keperawatan selama kemampuan menerima kesiapan klien
3x24 jam diharapkan informsi menerima
menyusui tidak teraupetik informasi
efektif membaik . 1. sediakan materi dan terupetik
dengan kriteriahasil : media pendidikan 1. mempermudah
1. perlekatan kesehatan , jadwalkan klien menerima
ibu dengan pendidikan kesehatan informasi
bayi sesuai dengan 2. memberikan
meningkat kesepakatan kesempatan klien
2. kemampuan 2. berikan kesempatan mengungkapkan
ibu untuk bertanya pertanyaan
memposisika edukasi edukasi
n bayi 1. ajarkan perawatan 1. melancarkan
dengan benar payudara aliran ASI
 meningkat ,
3. tetesan atau
pancaran ASI
meningkat

D. implementasi keperawatan
N JAM,TGL, TINDAKAN RESPON PARA
O HARI KEPERAWATAN F
D
X
1 Kamis, Noven
27.7.23 1. meidentifikasi lokasi , 1. Nyeri pada luka
Jam 15.50 karakteristik , durasi post sc, seperti di
frekuensi dan sayat sayat,durasi
intensitas nyeri nyeri hilang
timbul, skala nyeri
2. meidentifikasi faktor 5
Jam 15.50 yang memperberat 2. Nyeri terasa ketika
dan memperingan mobilisasi dan
nyeri nyeri berkurang
saat berbaring dan
Jam 16.15 3. memberikan teknik minum obat
non farmakologis 3. Klien melakukan
untuk mengurangi relaksasi nafas
rasa nyeri ( pemberian dalam
relaksasi nafas
dalam )
Jam 17.15
4. Kolaborasi dalam 4. Masuk ketrolac
pemberian analgetik 3x1

2 Kamis, Noven
27.7.23 1. Mengidentifikasi 1. Klien mampu dan
Jam 15.50 kesiapan dan memahami dalam
kemampuan menerima
menerima informsi informasi
2. Perawat sudah
2. menyediakan materi menyiapkan
Jam 15.50 dan media pendidikan media dan materi
kesehatan , jadwalkan 3. Klien
pendidikan kesehatan menanyakan apa
sesuai dengan yang telah di
Jam 16.15 kesepakatan sampaikan
3. memberikan perawat
kesempatan untuk
bertanya 4. Klien
 4. mengajarkan mengatakan akan
Jam 17.15 perawatan payudara mencoba secara
mandiri
1 Jumat, Noven
28.7.23 1. meidentifikasi lokasi , 1. Nyeri pada luka
Jam 15.50 karakteristik , durasi post sc, seperti di
frekuensi dan sayat sayat,durasi
intensitas nyeri nyeri hilang
timbul, skala nyeri
2. meidentifikasi faktor 5
Jam 15.50 yang memperberat 2. Nyeri terasa ketika
dan memperingan mobilisasi dan
nyeri nyeri berkurang
saat berbaring dan
Jam 16.15 3. memberikan teknik minum obat
non farmakologis 3. Klien melakukan
untuk mengurangi relaksasi nafas
rasa nyeri ( pemberian dalam
relaksasi nafas
dalam )

Jam 17.15 4. pemberian analgetik

4. Masuk ketrolac
3x1

2 Jumat, Noven
28.7.23 1. Mengidentifikasi 1. Klien mampu dan
Jam 15.50 kesiapan dan memahami dalam
kemampuan menerima
menerima informsi informasi

2. menyediakan materi
Jam 15.50 dan media pendidikan 2. Perawat sudah
kesehatan , jadwalkan menyiapkan media
pendidikan kesehatan dan materi
sesuai dengan
Jam 16.15 kesepakatan

3. memberikan
kesempatan untuk 3. Klien menanyakan
bertanya apa yang telah di
sampaikan perawat
Jam 17.15 4. mengajarkan
perawatan payudara 4. Klien mengatakan
akan mencoba
secara mandiri
E. EVALUASI
NO HARI, EVALUASI KEPERAWATAN PARA
DX TGL F
1 Kamis,27, S: Noven
07,2023 1. Klien mengatakan nyeri pada bagian luka post
SC
2. Klien mengaakan merasa tidak nyaman karena
nyeri post sc
3. Klien mengatakan nyeri terasa sangat ketika
mobilisasi

O:
1. Pasien tampak meringis menahan sakit
2. Klien tampak gelisah
3. Skala nyeri 5
P : nyeri post sc
Q : seperti di sayat- sayat
R : nyeri di abdomen
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
4. Tekanan darah : 140/90 mmHg , suhu :
o
37 C,pernafasan : 22x/mnt , nadi : 89x/menit
5. Klien post op hari ke 2
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
1. meidentifikasi lokasi , karakteristik , durasi
frekuensi dan intensitas nyeri
2. meidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
3. memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( pemberian relaksasi
nafas dalam )
4. pemberian analgetik
2 Kamis, S: Noven
27.07.202 1. klien mengatakan kesulitan dalam
3 memberikan ASI
2. klien mengatakan ASI tidak lancar
3. klien mengatakan ASI hanya keluar sedikit
O:
1. putting tampak menonjol, warna hitam
kecoklatan
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informsi
2. menyediakan materi dan media pendidikan
kesehatan , jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai dengan kesepakatan
 3. memberikan kesempatan untuk bertanya
4. mengajarkan perawatan payudara
1 Jumat. S:
28.07.202 1. Klien mengatakan nyeri pada bagian luka post
3 SC
2. Klien mengaakan merasa tidak nyaman karena
nyeri post sc
3. Klien mengatakan nyeri terasa sangat ketika
mobilisasi

O:
1. Pasien tampak meringis menahan sakit
2. Klien tampak gelisah
3. Skala nyeri 4
P : nyeri post sc
Q : seperti di sayat- sayat
R : nyeri di abdomen
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
4. Tekanan darah : 130/90 mmHg , suhu :
o
36,5 C,pernafasan : 22x/mnt , nadi : 89x/menit
5. Klien post op hari ke 3
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
1. meidentifikasi lokasi , karakteristik , durasi
frekuensi dan intensitas nyeri
2. meidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
3. memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( pemberian relaksasi
nafas dalam )
4. pemberian analgetik
2 Jumat. S: Noven
28.07.202 1. klien mengatakan kesulitan dalam
3 memberikan ASI
2. klien mengatakan ASI tidak lancar
3. klien mengatakan ASI hanya keluar sedikit
O:
1. putting tampak menonjol, warna hitam
kecoklatan
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1. mengajarkan perawatan payudara