FORMAT PENGKAJIAN

1. PENGKAJIAN POST PARTUM

1 Initial Klien Ny. L Inisil Suami Tn. M

2 Usia 25 tahun Usia 30 tahun
Menika
3 Status Perkawinan Menikah Status Perkawinan
h
4 Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Pekerjaan Swasta
Pendidikan
5 SMA Pendidikan Terakhir SMA
Terakhir

1. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN MASA LALU

Pengalaman menyusui: Tidak ada

2. Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)

Keadaan bayi waktu

Tipe Jenis Masalah
No Tahun Penolong BB Lahir
Persalinan Kelamin Kehamilan
lahir
1 2021 Sc Dokter perempuan 2900 gr Hidup -

Berapa kali periksa hamil: Ny.L mengatakan bahwa selama hamil

sudah 5x periksa

Masalah kehamilan :

  Trimester I : Klien mengeluh di awal masa kehamilan mual, muntah, selera makan
menurun.

  Trimester II : Klien mengeluh perut bagian bawah terasa nyeri

dan kaki terasa kram – kram.

 Trimester III : Klien mengatakan keluhan sakit pinggang, perut

terasa begah dan kadang-kadang napas sesak

1. Riwayat Persalinan

 Jenis persalinan: SC Tgl/Jam:24/09/2021. 21.00 Wita

 Jenis kelamin bayi: perempuan , BB/PB 2900 gram/ 49cm, A/S: 8/9
 Perdarahan : ± 750 cc
 Masalah dalam persalinan tidak ada

2. Riwayat Ginekologi
  Masalah Ginekologi:
Ny.L mengatakan tidak pernah ada riwayat kista, mioma, tumor kandungan
atau masalah ginekologi lainnya
 Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efeksamping): Ny.L mengatakan belum
pernah menggunakan alat KB.

6. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI :

Status
 P1 A0
Obstetrik
Keadaan
 KU baik, kesadaran Composmentis, BB : 68 kg, TB :158 cm
Umum
Tanda Vital  TD : 140/70 mmHg, Nadi 90 x/mnt, Suhu 36,7 , RR: 20 x/mnt.
Kepala

 Bentuk kepala simetris, tampak bersih, rambut berwarna hitam, tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan dan tidakterdapat ketombe.

Mata

 Bentuk kedua mata simetris,sclera tidak ikterik,konjungtiva tidak anemis, tidak adanyeri tekan
Kepala Leher
Hidung

 Bentuk hidung simetris, tidak terdapat secret, tidak terdapat peradangan, tidak ada nyeri
tekan,tidak ada polip / perdarahan

Mulut

 Bentuk mulut simetris,bibir tidak gelap,bibir kering, keadaan gigi lengkap, terdapat caries
bagian bawah gigi
Telinga

 Bentuk telinga simetris,terdapat serumen, tidak ada perdarahan,pendengaran baik

Leher

 Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak adanyeri tekan

 Masalah khusus :Tidak ada

Dada Jantung

 Tidak terdapat kelainan pada jantung, bunyi jantung normal lub-dup, S1 dan S2 tunggal, tidak
terdapat murmur.

Paru

 Tidak ada retraksi dinding dada, inspirasi normal, tidak adabunyi napas tambahan.

Payudara

 Bentuk payudara simetris, tidak terdapat benjolan,tidak terdapat nyeri tekan, tampak bengkak
 dan puting susu lecet

Putting Susu

   Bentuk putting susu simetris, keadaaan putting susu melebar, menonjol , berbentuk
dan membesar serta hiperpikmentasi pada areola, ada kolostrum sedikit bila dipencet
   Pengeluaran ASI : ASI belum keluar Masalah khusus :

 Menyusui tidak efektif

 Linea Nigra : Ada
 Striae Gravidarum : Ada
 Fundus uterus : 3 jari bawah pusatKontraksi: baik, uterus

teraba keras Posisi: Dibawah pusat

Abdomen
 Kandung kemih: BAK spontan
 Fungsi pencernaan: Post sc belum ada BAB,
 BU 14x/ menit.

Perineum
Genetalia
 Vagina : Terdapat Lochea rubra
 Perineum : terdapat luka heating 5 jahitan
 Kebersihan
 Lokia ; Jumlah 20 cc, Jenis / warna ( flek berwarnamerah ),

Konsistensi (cair), Bau : Normal

 Hemorrhoid : - Derajat : - Lokasi : -Berapa lama :

- Nyeri: -
R : Kemerehan : Tidak Ada
E : Bengkak : Tidak Ada
E : Echimosis : Tidak ada
D : Discharge : Tidak ada
A : Approximate : Tidak Ada Masalah khusus : Resiko infeksi
 Ekstremitas Atas : Edema: Tidak ada
 Ekstremitas Bawah: Edema : tidak
 Varises : Tidak, lokasi : Tidak ada
Ekstremitas
 Tanda Homan : Tidak ada
 Masalah khusus : Tidak ada

 BAK : Kebiasaan BAK sering 3-4x sehari BAK saat ini : 3-4x sehari
 BAB : Kebiasaan BAB 1x/hari konsistensilunak BAB saat ini : belum ada BAB
Eliminasi post Sc
 Masalah khusus : tidak ada

Pola tidur : N y . L mengatakan bisa tidur dan terbangun saat bayi menangis
Istirahat
dankenyamanan Kebiasaan : Ny. L mengatakan kebiasaan tidursiang 1 jam Frekuensi : Ny. Y
mengatakan lama tidur malam kurang lebih 6 jam
Mobilisasi dan Tingkat mobilisasi : Ny.L mengatakan sudah bisa duduk dan berjalan di sekitar tempat
Latihan tidur , nyeri pada luyka bekas sc sudah berkurang.
 Latihan/senam : Ny.L mengatakan tidak latihan/senam sebelum melahirkan.

Masalah khusus : Tidak ada

Asupan nutrisi : Ny.L mengatakan makan 3 x sehari, dengan komposisi nasi, lauk dan
sayur serta buah, kadang makan makanan ringan (biskuit dsb)

Nafsu makan : Ny.L mengatakan Selera makan mulai hamil sampai melahirkan biasa,
Nutrisi dan Cairan tidak ada perubahan, hanya saja klien masih dipuasakan pasca operasi SC

Asupan cairan : Ny.L mengatakan Klien biasa minum lebih dari 1,5 liter air mineral

Masalah khusus :Tidak ada

Adaptasi psikologis : Ny.Y mengatakan setelah melahirkan dapat beradaptasi dengan
baik.

Keadaan Mental Penerimaan terhadap bayi : Ny.Y mengatakan sangat bahagia dan menerima keadaan
bayinya

Masalah khusus : Tidak ada

Kemampuan
Klien mengatakan produksi ASI belum lancar, payudara bengkak dan puting susu lecet
Menyusui
Cefotaxim 3x1gram / iv Ketorolac 3x1 amp /iv
Obat – Obatan
Asam Tranexamat 2x1 amp/iv
Keadaan Umum Ibu Baik, Kesadaran Composmentis
Tanda Vital TD :140/90mmHg, Nadi : 90x/i, Suhu : 36,7 oC, RR :20x/ menit
Jenis Persalinan Sectio caesarea.
KomplikasiPersalina
Tidak ada, Komplikasi Janin :Tidak ada
n

7. KEADAAN SAAT BAYI LAHIR

Lahir tanggal: 24/09/2021, Jam:21.15, Jenis Kelamin: Perempuan Kelahiran: Tunggal

Keterangan: I Penilaian menit 1 = 8: Penilaian menit 5 = 9 Tindakan resusitasi :Tidak ada

Plasenta: Berat kurang lebih 500gr ,Talipusat:Kurang lebih 50cm

8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM TGL. 24 SEPETEMBER 2021

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

RETIKULOSIT 3,5 % 0,5 – 1,5
HEMOGLOBIN 12,7 Gr/100ml P 13 - 16 – W 12 - 14
HEMATOKRIT 37,5 Vol % P 40 – 48 W 37 – 43
LEUKOSIT 9.000 /mm 3 5.000 – 10.000
BASOFIL 0,2 % 0-1
EOSINOFIL 2,4 % 1-3
NETROFIL 69,5 % 50 – 70
LIMFOSIT 21,9 % 20 -40
MONOSIT 6,0 % 2-8
THROMBOSIT 284.000 /mm3 150.000 – 450.000

OBAT- OBATAN :
9. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN :

Dari hasil pengkajian Ny. L , P1 A0. Post SC 3 hari. Klien mengatakan :

1. Data Subyektif :

Klien mengatakan Produksi ASI belum lancar, payudar bengkak dan puting

susu lecet,bayi agak rewel saat disusui,

2. Data Obyektif:
o -  ASI belum memancar
o -  Bayi rewel saat disusui
o -  Bayi bergerak aktif
o -  Ada kolostrum saat payudara di pencet
o -  Bayi belum mampu melekat dengan baik pada payudara ibu
o -  Klien tampak kaku dan ragu-ragu saat menggendong bayi
o -  Luka post SC tertutup verban, tampak bersih tidak ada perdarahan tembus

1. IVFD RL 20 tts/ menit

2. Cefotaxim 3 x 1 gram
3. Ketorolac 3 x 1 amp
Asam
4. 2x 1 amp
tranexamat

 -  Klien saling berinteraksi dengan bayi

 -  Klien berperilaku positif menjadi orang tua
 -  Bounding attchment optimal
 -  TD : 140/70 mmHg, Nad i : 90 x/menit, suhu 36,7oc.
 ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN KEMUNGKINAN PENYEBAB

1. DS: klien mengatakan Nyeri akut Agen pecedera fisik (kondisi
nyeri post sc berkurang pembedahan)

DO: luka post sc tertutup

verban.

3.DS: klien mengatkan post Ketidaknyaman pasca Pembengkakan payudara

sc belum pernah bab partum dimana ariola mulai terisi
asi
DO:
4.DS: klien mengatakan Resiko gangguan perlekatan hospitalisasi
produksi asi belum lancar,
bayi rewel saat disusui

DO: klien tampak kaku dan

ragu-ragu saat
menggendong bayi

5. DS: klien mengatakan Pola tidur Kurang kontrol tidur

Bayi agak rewel saat disusui (periode pasca partum )

DO: Bayi rewel saat disusui,

bayi bergerak aktif
6.DS: klien mengatakan Pencapaian peran menjadi Status kesehatan ibu
sangat bahagia dan ibu
menerima keadaan bayinya
dan setelah melahirkan
dapat beradaptasi dengan
baik.

DO: Bounding attachment

optimal, Klien saling
beriteraksi dengan bayi,
klien berperilaku postif
menjadi orang tua.
7. DS: klien mengatakan Resiko infeksi Efek prosedur invasive

DO:terdapat luka hecting 5

jahitan, luka post sc
tertutup verban.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL:
1. nyeri akut b/d agen pecedera fisik (kondisi pembedahan ) d.d pasienm mengeluh nyeri
berkurang
2. menyusui tidak efektif b/d payudara bengkak d.d bayi tidak mau melekat pada payudara.
3. ketidaknyamanan pasca partum b/d pembengkakan payudara dimana ariola mulai terisi
d.d payudara bengkak
4. payudara

TABEL SDKI SLKI DAN SIKI

N DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI KEPERAWATAN
O (SDKI) KEPERAWATAN (SIKI)
(SLKI)
1. Nyeri melahirkan Setelah Manajemen nyeri
berhubungan dengan dilatasi dilakukan
serviks ditandai dengan intervensi
pembukaan 8 cm, nyeri skala keperawatan Tindakan Keperawatan:
9 selama 2 jam Observasi
maka tingkat - Indentifikasi lokasi,
nyeri menurun karakteristik, durasi,
dengan kriteria frekuensi, kualitas, intesitas
Nyeri melahirkan hasil : nyeri
Definisi: 1. Keluhan - Identifikasi skala nyeri
…………………………………… nyeri - Identifikasi respon nyeri
menurun nonverbal
Tanda gejala mayor: (5) - Identifikasi factor yang
1. 2. Meringis memperberat dan
2. menurun memperingan nyeri
3. (5)
Tanda gejala minor : 3. Frekuensi Terapeutik
1. nadi - Berikan teknik
2. membaik nonfarmakologis untuk
3. (5) mengurangi rasa nyeri
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
pemicu nyeri
- Anjurkan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2.
3.
 IMPLEMENTASI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES
(SDKI)
1. Mengedukasi tentang Tampak pasien bias
posisi menyenyusi memposisiskan cara
menyusi dengan benar.
2.
3.

EVALUASI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI) CATATAN PERKEMBANGAN

Diisi pada saat mau pegantian dinas

1. S:
O:
A:
Indikator/ Luaran Evaluasi
kriteria hasil
Meringis Menurun (5) Cukup
meningkat
(2)

P: lanjutkan intervensi manajemen nyeri

1.1.
2.
3.