PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Rena Juliana Tanggal Pengkajian : 09 Maret 2022

Stambuk : A1C121024 Ruangan/RS : Al- Latif A/RSIA Sitti
Khadija

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny.M Inisial Suami : Tn.B
2. Usia : 38 Thn Usia : 38 Thn
3. Status perkawinan : Menikah Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
5. Pendidikan terakhir : SD Sederajat Pendidikan terakhir : SD Sederajat
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
Tipe Keadaan bayi
No. Thn Penolong JK BBL Masalah khmln
Persalinan waktu lahir
1. 2009 Normal Bidan L 2800 Baik Mual
Gram
2. 2013 Normal Dr P 2700 Baik Mual
Gram
3. 2017 Normal Dr P 2700 Baik Mual
Gram
4. 2022 Normal Dr L 2700 Baik Mual
Gram
Pengalaman menyusui : ya berapa lama : 2 tahun
Riwayat Kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : 4 kali
2. Masalah kehamilan : mual muntah
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan , Tgl/jam : 08 Maret 2022/ 22.40
2. Jenis kelamin bayi : Lakilaki, BB/PB : 2700gram/ 48 cm
3. Perdarahan : ± 50 cc
4. Masalah dalam persalinan : tidak ada
 Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : tidak ada
2. Riwayat KB : pasien pernah memakai KB Suntik selama 2 tahun, dan pada tahun
2021 pasien memakai KB PIL (minum) sampai tahun 2022
Riwayat keluhan utama : nyeri
pasien terkadang mengeluh nyeri pada daerah pasca partum, dan pasien sesekali terlihat
meringis, pasien mengatakan pada saat bergerak pasien sesekali merasakan nyeri, pasien
mengatakan semalam tidurnya kurang dikrenakan lingkungan yang berisik, dan pasien
mengatakan belum BAB semenjak pasca partum
P: post partum
Q: berdenyut denyut
R: perinium
S: skala nyeri 3 menggunakan skala nyeri NRS
T: hilang timbul
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G 4 P 3 A 0 Bayi Rawat Gabung : Ya
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis BB/TB : 71 Kg / 160 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah: 138/92 mmHg; Nadi: 74 x/m Suhu: 36.7 ºC
Pernapasan : 20 x/mnt
Kepala Leher
Kepala : Bentuk kepala normocephal, tidak terdapat luka di kepala,tidak terdapat
benjolan, tidak terdapat perdarahan di kepala, tidak terlihat adanya nyeri tekan
di kepala,

Mata : Konjungtiva tidak anemis , respon pupil iskor 2.5mm/2.5mm, tidak

terdapat luka, dan tidak terdapat nyeri tekan
Hidung : Simetris, terlihat bersih pada lubang hidung, tidak ada perdarahan,
tidak ada luka, dan tidak terdapat nyeri tekan
Mulut : mukosa bibir kering, bibir simetris, tidak menggunkan gigi palsu, gigi
masih lengkap, tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan dan tidak
terdapat nyeri tekan.
 Telinga : Simetris, terdapat sedikit serumen, tidak ada perdarahan, tidak terlihat ada
luka pada kedua telingan dan tidak terlihat adanya nyeri tekan pada telinga.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak terdapat luka, tidak terlihat
adanya benjolan, tidak nyeri tekan, dan jugularis vena pressure normal
(2cmH2O)

Masalah Khusus : tidak ada

Dada
Jantung :
- inspeksi : bentuk dada simetris
- palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- perkusi : pekak dan tidak terjadi pembesaran jantung
- auskultasi : bunyi jantung lup dupdan tidak terdapat gangguan pada katup
aorta, pulmonaris dan mitral

Paru :
- inspeksi : bentuk thorax nomochest dengan perbandingan 1:2
pengembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak terdapat benjolan, tidak
terlihat penggunaan otot bantu pernapasan saat pasien bernapas, frekuensi
napas 20x/menit
- palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- perkusi : sonor
- auskultasi : tidak ada bunyi tambahan napas

Payudara : payudara lengkap, tidak ada luka dan juga tidak ada nyeri
Puting susu : terlihat nampak
Pengeluaran ASI : Asi yang keluar masih sedikit
Masalah Khusus : tidak ada
Abdomen
Involusi Uterus
 Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat kontraksi : tidak ada Posisi : berada di
simpisis
Fungsi pencernaan :
Masalah Khusus : tidak ada
Perineum dan Genital
Vagina : tidak dikaji/tidak dilakukan pemeriksaan
Perineum : ruptur perinium tingkat II
R : Kemerahan : tidak
E : Edema : tidak
E : Ekimosis :tidak
D : Dischargeserum : tidak

A : Approximate : baik
Lokia : terdapat rubra, tercium bau amis
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : terpasang infus di tangan kanan
Edema : tidak
Varises : tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : tidak
Varises :tidak
Tanda Homan : +/-
Masalah khusus: tidak ada

A. POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah : pasien mengatakan selama berada dirumah, pasien makan
dengan baik pola makan bisa sampai 4x sehari
Di Rumah Sakit : pada saat dirumah sakit pasien makan makanan rumah sakit
pasien menghabiskannya dan makan 2x sehari pada saat
dilakukan pengkajian
POLA ELIMINASI
Di rumah : selama dirumah pasien mampu ke toilet dan BAB 1x sehari
BAK 3-5x sehari
 Di rumah sakit : selama dirumah sakit pasca post partum pasien sudah BAK
3x, pada saat BAK pasien tidak merasakan nyeri dan pasien
merasa puas dengan BAK nya

C. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah : pada saat dirumah pasien melakukan aktivitas seperti biasanya
tetapi tidak melakukan aktivitas yang berat – berat lagi, pasien
banyak berjalan di dalam rumah

Di rumah sakit : pada ssat dirumah sakit post partum pasien mampu melakukan
aktivitasnya sendiri, pasien mampu ke toilet tetapi dengan
hatihati, pasien bisa melakukan mobilisasi secara mandiri

POLA ISTIRAHAT TIDUR

DI Rumah : pada saat dirumah tidur pasien baik meskipun terkadang

selalu terbangun di malam hari tetapi pasien merasa puas
dengan tidurnya
Di Rumah Sakit : pada saat dirumah sakit pasien mengatakan tidurnya kurang
dikarenakan suara yang berisik dari dalam kamar atau teman
sekamarnya yang mau juga melahirkan sehingga pasien merasa
terganggu dengan tidurnya

D. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Di rumah : pasien mengatakan pada saat dirumah iya merasa senang dan
juga merasa bahagia melakukan aktivitas nya, dan iya selalu
bercengkrama dengan orang orang disekitarnya
Di Rumah Sakit : pada saat dirumah sakit pasien merasa bosan dan cepat cepat
ingin pulang, tetapi selalu merasa senang ketika melihat
anaknya yang telah lahir

E. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah : pada saat dirumah pasien menjalani ibadah 5 waktu setiap
hari
Di rumah sakit : pada saat dirumah sakit pasien mendengarkan al-quaraan di
hpnya
Eliminasi
Urin : pasien sudah 4x BAK dan tidak merasakan nyeri pada saat BAK
Fekal : pasien belum BAB

Masalah Khusus : tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : tidak ada gangguan pola tidur

Keluhan ketidaknyamanan : pasien mengeluh nyeri pada daerah pasca partum dan
pasien sesekali terlihat meringis
P: post partum
Q: berdenyut denyut
R: perinium
S: skala nyeri 3 menggunakan skala nyeri NRS
T: hilang timbul
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : pasien mampu mobilisasi miring kanan dan miring kiri secara
mandiri
Latihan/senam : tidak
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : nafsu makan : baik
Asupan cairan : baik, pasien minum banyak air putih
Masalah khusus : tidak ada
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : tidak ada masalah, pasien menerima anggota kelurga baru
Penerimaan terhadap bayi : pasien dan suami menerima bayi nya dengan senang hati
Masalah khusus : tidak ada
Kemampuan menyusui: pasien mampu menyusi anaknya, hanya saja ASI ibu belum keluar
banyak
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
a. ceftriaxone : 1gr/12jam/iv
b. misaprostol : 1/8 tab
 c. oksitosim 10ml/iv

Hasil pemeriksaan penunjang :

WBC : 9.7 [10³/ul]
RBC : 4.11 [10 / ul]
HGB : 10.5 [g/dl]
HCT : 37.1 [%]
MCV : 90.3 [fL]
MCH : 25.5 L [pg]
MCHC: 28.3 L [g/dl]
RDW – CV: 15.3 H [%]
RDW – SD: 55.3 H [fL]
PLT : 233 [10³/ ul]
PCT : 0.19 [%]
MPV : 8.1 [fl]
PDW : 18.0 H [%]
NE : 7.2 [%]
LY : 1.7 [%]
MO : 0.3 [%]
EO : 0.2 [%]
BA : 0.2 [%]

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
1 pasien mengatakan nyeri pada daerah post partum dan pasien terlihat meringis
sesekali P: post partum
Q: berdenyut denyut
R: vagina
S: skala nyeri 3 menggunakan skala nyeri NRS
T: hilang timbul
2 pasien mengatakan air asinya masih sangat kurang
Perencanaan Pulang :
pasien dibolehkan pulang atas indikasi medis keadaan umum baik, kesadaran composmentis.
pasien diberikan obat pulang yaitu asam mefenamat 3x1 / hari , cefadroxil 2x1 / hari

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

A. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA MASALAH KEPRAWATAN

1 09/03/2022 DS : Nyeri melahirkan

a. pasien mengatakan
merasakan nyeri pada
daerah post partum
P: post partum
Q: berdenyut denyut
R: vagina
S: skala nyeri 3 nyeri
ringan menggunakan
skala nyeri NRS
T: hilang timbul

DO :
b. pasien terlihat sesekali
meringis

09/03/2022 DS : Menyusui tidak efektif

- pasien mengatakan
ASI nya masih kurang
- Pasien mengatakan
 masih sedikit lelah
dikarenakan tidurnya
kurang

DO :
- ASI ibu kurang
- bayi menangis saat di
susui
- bayi belum teralu kuat
untuk menghisap

FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Diagnosis keperawatan Tgl ditemukan Tgl
teratasi
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin 09 Maret 2022
2. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan 09 Maret 2022
ketidakadekuatan suplai ASI

FORMAT NURSING CARE PLAN

NoDx Diagnosis keperawatan Tujuan kriteria hasil Intervensi keperawatan
1. Nyeri melahirkan Tujuan : Intervensi utama
berhubungan dengan Setelah dilakukan
tindakan keperawatan Manajemen nyeri
pengeluaran janin
selama 1 x 8 jam Observasi :
diharpakan tingkat a. Identifikasi lokasi,
- nyeri menurun
karakteristik,
Kriteria Hasil :
1. keluhan nyeri durasi,frekuensi,kualitas

menurun (5) nyeri

2. meringis b. Identifikasi skala

menurun (5) nyeri
 c. Identifikasi
faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri

Teraupetik :
a. Berikan terapi non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
terapi musik, tehnik relaksasi
napas dalam)

b. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
( suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

c. Fasilitasi istirahat dan tidur

d. Pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam
pemelihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi :
a. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
b. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
c. Anjurkan menggunakan
anlagetik secara tepat
d. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik

2 Menyusui tidak efektif Tujuan : Intervensi utama

berhubungan dengan Setelah dilakukan Edukasi menyusui
tindakan keperawatan
ketidakadekuatan suplai ASI Observasi :
selama 1 x 8 jam
diharpakan status a. identifikasi kesiapan dan
menyusui membaik kemampuan menerima
Kriteria Hasil : informasi
1. suplai asi b. identifikasi tujuan dan
adekuat keinginan menyusui
meningkat (5) teraupetik
2. hisapan bayi
meningkat (5) a. sediakan materi dan media
3. kelelahan pendidikan kesehatan
b. jadwalkan pendidikan
menurun (5)
kesehatan sesuai
kesepakatan
c. sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
d. libatkan system
pendukung : suami,
keluarga,tenaga kesehatan
dan masyarakat
edukasi
a. jelaskan manfaat menyusui
bagi ibu dan bayi
b. berikan konseling
menyusui
c. ajarkan 4 posisi menyusui
dan perlekatan (lacth on)
dengan benar

Implementasi

TGL DK JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

09/03/20 Nyeri 10.00 Mengidentifikasi skala nyeri S : pasien mengatakan tidak

22 melahirkan Hasil : skala nyeri 3 (nyeri terlalu merasakan nyerinya lagi
b.d ringan) dan nyeri dirasakan hanya sesekali
pengeluaran O:
janin 10.05 Mengidentifikasi faktor - pasien terlihat masih
yang memperberat nyeri meringis sesekali
Hasil : pasien mengeluh - skala nyeri 2 ( nyeri
nyeri ketika pasien bergerak ringan)

A : masalah teratasi
10.15 Mengidentifikasi lokasi
P : intervensi dihentikan pasien di
nyeri
ijinkan pulang
Hasil :nyeri dirasakan di
perineum

10.20 Memberikan terapi non

farmakologis
Hasil : ibu diberikan terapi
dengan berbincang untuk
mengalihakan nyerinya

Menyusui 10.26 mengidentifikasi kesiapan

tidak efektif dan kemampuan menerima S : pasien mengatakan asi masih
informasi kurang dan akan makan makanan
b.d
hasil : pasien menerima yang bisa melancarkan asi pada
ketidakadek informasi dengan baik saat dirumah atau sedikit sehingga
uatan asi
bayi pada saat di susui masih
10.30
memberikan HE tentang menangis
ASI ekslusif O:
hasil : pasien mengatakn - air asi ibu kurang
lupa dengan maksud asi
ekslusif sehinnga diberikan - bayi menangis saat disusui
HE asi ekslusif dan pasien
mempu memahaminya A : masalah belum teratasi
10.40 P : intervensi dihetikan pasien
melibatkan system
pendukung dijinkan pulang
hasil : suami pasien mau
terlibat dalam urusan
membantu istrinya
11.00 menjelaskan manfaat
menyusi bagi ibu dan bayi
hasil : pasien mampu
memahami penjelasan
tentang manfaat penting
menyusui bagi ibu dan bayi