ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL MATERNITAS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
(DIAGNOSA MEDIS G1P0A0 + KPD)

Tanggal masuk : 10 Februari 2020 Jam masuk : 22.00 WITA

Ruang/kelas : VK Bersalin/IIA Kamar No : 901
Tanggal pengkajian : 11 Februari 2020 Jam : 09.00 WITA

1. Identitas
1.1. Nama Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. D
1.2. Umur : 23 Tahun Umur : 25 tahun
1.3. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
1.4. Agama : Islam Agama : Islam
1.5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
1.6. Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
1.7. Alamat : Jl. Simpang Tangga Alamat : Jl.Simp.Tangga
1.8. S.Perkawinan : Menikah L. Perkawinan: ± 1 Tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri dan mules-mules didaerah perut bagian bawah
P : nyeri akibat kontraksi uterus
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut sampai ke pinggang
S : nyeri skala 5 dari 1-10
T : nyeri hilang timbul ± 15 menit
U : klien meyakini nyeri akibat dari kontraksi selama proses persalinan
V : pada saat di lakukan managemen nyeri, klien berharap nyeri nya
terkontrol
Tindakan : Manajemen nyeri : nafas dalam
2.2. Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan hamil anak pertama, tidak pernah keguguran, usia
kehamilan 38 minggu, ada mules, keluar air seperti lendir dan darah dari jalan
lahir ± 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Karena sudah keluar air dari jalan
lahir kemudian keluarga klien membawa klien ke Rumah Sakit Islam
Banjarmasin pada tanggal 10 Februari 2020 jam 22.00.

2.3. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit HT, tidak ada riwayat
DM, jantung, dan maupun TB paru.

2.4. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu klien mengatakan tidak menderita penyakit hipertensi dan tidak memiliki
riwayat penyakit seperti diabetes melitus, ataupun stroke.

2.5. Riwayat Obstetrik

2.5.1. Riwayat menstruasi
Menarche usia : 12 tahun
Siklus : Teratur
Lamanya : 5-6 hari
Keluhan selama haid : terkadang ada nyeri pada bagian perut
2.5.2. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : tidak memakai alat kontrasepsi
Lama penggunaan : -
Keluhan : tidak ada
 2.6. Riwayat persalinan dan persalinan lalu
Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
Kehamilan
1. Hamil - - - - - - - -
ini

2.6 Riwayat Kehamilan Saat ini

Status Obstetrik : G1P0A0 Hamil 38 minggu dengan KPD
TBJ :-
HPHT : 20-05-2019
HPL : 15-02-2020
BB sebelum hamil : 50 kg
TD sebelum hamil : 120/80 mmHg
Imunisasi TT : Tidak

2.7 Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon

2.7.1 Tanda-tanda vital
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 36,7 ˚C
Nadi : 97 x/menit
RR : 21 x/menit

2.7.2 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan :

Klien mengatakan selalu bersabar dengan apa yang terjadi saat ini.
Klien tabah dan yakin akan cepat pulih kesehatannya jika
menjalankan perawatan dan pengobatan yang diberikan oleh tenaga
medis

2.7.3 Persepsi diri dan konsep diri

 Klien mengatakan ini merupakan kehamilan anak pertama.
Sebelumnya klien tidak pernah mengalami keguguran dan ini baru
pertama kalinya klien mengalami proses kehamilan.

2.7.4 Peran dan hubungan

Peran dan hubungan yang dimiliki klien dengan keluarga terlihat baik,
keluarga dan suami selalu menemani klien saat berada dirumah sakit
dan terlihat sering menghibur klien. Sikap klien kepada perawat baik
dan klien mau mendengarkan apa yang dijelaskan oleh perawat.

2.7.5 Seksualitas dan reproduksi

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan seksualitas. Klien
mengatakan sedikit ada keluar darah berwarna merah kecoklatan.

2.7.6 Koping dan mekanisme stress

Ketika klien mempunyai masalah kesehatan, biasanya klien selalu
berdo’a dan sering berkumpul bersama orang terdekat.

2.7.7 Nilai dan kepercayaan terhadap kehamilan

Klien beragama islam, saat berada dirumah sakit klien tidak dapat
sholat karena terpasang infus. Klien dan keluarga hanya dapat berdo’a
agar cepat sehat dan keluar dari rumah sakit. Klien percaya bahwa
segala bentuk sakit merupakan cobaan dari Allah.

2.7.8 Penerimaan Terhadap Kehamilan

Klien bahagia ketika mengetahui kehamilan ini sebelumnya. Klien
sangat senang dengan kehadiran calon buah hatinya yang pertama.

2.7.9 Kepala dan Leher

Rambut : Rambut tampak kusam, distribusi rambut merata, kulit
kepala tampak bersih.
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokor, miosis terhadap rangsang cahaya.
Hidung : Hidung pasien simetris, tidak ada lesi, tidak ada keluar
cairan dari hidung klien, klien tidak mengalami
gangguan penciuman.
Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir tidak sianosis
Telinga : Fungsi pendengaran klien tidak mengalami gangguan,
aurikel kiri dan kanan simetris, telinga klien tampak
bersih.
Leher : Klien tidak mengalami kaku kuduk, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesara tiroid.

2.7.10 Dada
Jantung : Iktus cordis tidak tampak, saat diperkusi terdengar
bunyi redup, bunyi jantung terdengar S1/S2
tunggal, tidak ada suara bunyi jantung tambahan,
tidak ada pembesaran jantung.
Paru-paru : Bentuk dinding dada simetris, pengembangan
dinding dada simetris, tidak ada nyeri tekan, sonor
saat diperkusi, suara nafas vesikuler, tidak terdapat
suara nafas tambahan.
Payudara : Payudara klien tampak kencang, warna payudara
klien sama dengan warna kulit.
Putting susu : Puting susu menonjol, terjadi hiperpigmentasi pada
puting susu klien
Pengeluaran ASI : tidak ada pengeluaran asi, tetapi terdapat
pengeluaran kolestrum

2.7.11 Abdomen
TFU : 26 cm
Kontraksi :-
Leopold 1 : 26 cm
 Leopold 2 : punggung kiri
Leopold 3 : kepala
Leopold 4 : masuk PAP
Pigmentasi linea nigrae : terlihat linea nigra diarea tengah perut
Striae : tidak ada striae
Scar : tidak ada

2.7.12 Fungsi Pencernaan

Nutrisi dan Cairan : Inf. RL 20 tpm
Nafsu makan : Baik
Antropometri : BB 60 Kg
TB 155 cm
LILA 30 cm
Laporan asupan makan selama 2 – 3 hari terakhir yaitu klien makan
sekitar 3× dalam sehari.
Asupan cairan : Sehari ± 4-6 gelas aqua kurang

2.7.13 Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : saat di rumah klien tidur pada malam hari kira-kira pada
jam 23.00 – 05.00 WITA dan pada siang hari terkadang
tidur sekitar jam 14.00 WITA dan terkadang tidak tidur.
Frekuensi : 2 kali sehari
Pola tidur saat ini : pada saat dirumah sakit pola tidur klien tidak
terganggu.
Keluhan ketidaknyamanan : Tidak ada

2.7.14 Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi
- Pasien setiap hari menjadi ibu rumah tangga
- Selama dirumah sakit klien tidak memilki keterbatasan dan
kelemahan dalam mobilitas dengan skala otot
 Skala otot:
5555 5555

5555 5555

Ket :
0 : parilasis total
1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2 : gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

2.7.15 Ekstrimitasital
Varieses : Tidak Lokasi : -
Edema : Tidak Lokasi : -
Reflek patella : +2

2.7.16 Perineum dan Genital

Vagina : Integritas kulit : Baik
Cairan ketuban merembes seperti lendir darah
Varieses : Tidak
Kebersihan : kurang bersih
Keputihan : Tidak ada
Hemorroid : Tidak ada

2.7.17 Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : Klien biasanya BAK 3-4 kali sehari
tergantung banyaknya minum klien
 BAK saat ini : Klien sering BAK
Nyeri : Tidak
BAB : Kebiasaan BAB : Biasanya klien BAB 2 kali sehari
BAB saat ini : Klien BAB 1×
Konstipasi : Tidak

2.7.18 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Hari/tanggal : 11 Februari 2020
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
A. Darah Rutin
1. Gol. Darah O
2. Erythocyt 3.49 3.50-5.50 Juta/ul
3. Trombosit 238 150-450 Ribu/ul
4. Hematokrit 26.4 33.0-48.0 Vol%
5. RDW-CV 10.0 11.5-14.5 %
6. MCV 75.7 82.0-99.0 Fl
7. MCH 26.8 26.0-32.0 Pg
8. MCHC 35.4 32.0-36.0 g/dl
9. GRAND% 73.2 50.0-70.0 %
10. LYM% 18.9 20.0-40.0 %
11. MID% 7.9 1.0-15.0 %
12. Hemoglobin 9.4 11.0-16.0 g/dl
13. Leukosit 8.3 4.0-10.0 ribu/ul
B. Lain-lain
1. Spuit 3 CC +

2.7.19 Terapi
Obat Dosis Rasional
Inf. RL 20 tpm Cairan RL bermanfaat untuk
untuk mengganti cairan
yang hilang karena
dehidrasi, syok
 hipovolemik, dan
kandungan natriumnya
menentukan tekanan
osmotik pada pasien.
Oksitoksin 1 amp Untuk mempercepat
kontraksi uterus.
Asam mefenamat 3 x 500 mg Mengurangi nyeri
Ceftriaxone 2 x1 Menghambat pertumbuhan
bakteri atau membunuh
bakteri dalam tubuh
Dexametasone 3 x 2 amp Mengatasi peradangan,
reaksi alergi, dan penyakit
autoimun
Cefadroxil 2 x 500 Antibiotik jenis
sefalosporin. Obat ini
digunakan untuk mengobati
berbagai infeksi bakteri
seperti radang tenggorokan,
kulit, dan infeksi saluran
kemih
Metyl ergometrin 3x1 Mengatasi perdarahan
setelah melahirkan
Misoprostol tab 1/8 tab/ vagina Merangsang kontraksi
persalinan untuk membuat
leher rahim menipis atau
terbuka.

2.7.20 Analisa Data

 Masalah
No Data
Keperawatan
1 DS :
Klien mengatakan nyeri dan mules-mules Nyeri Akut
didaerah perut bagian bawah berhubungan dengan
P : nyeri akibat kontraksi uterus Agen Cidera Biologis
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk (NANDA 2015 – 2017:
R : nyeri terasa disekitar perut sampai ke 469)
pinggang
S : nyeri skala 5 dari 1-10
T : nyeri hilang timbul ± 15 menit
U : klien meyakini nyeri akibat dari
kontraksi selama proses persalinan
V : pada saat di lakukan managemen
nyeri, klien berharap nyeri nya terkontrol
Tindakan : Manajemen nyeri : nafas
dalam
DO :
- Klien terlihat sedikit meringis
kesakitan
- Klien terlihat berhati-hati untuk
bergerak-gerak
- Klien tampak memegang perutnya
TTV
- TD : 110/80 mmHg
- Suhu : 36,7 ˚C
- Nadi : 97 x/menit
- RR : 21 x/menit

2.7.21 Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis (00132)
2.7.22 Perencanaan Keperawatan
No.
No Diagnosa NOC NIC
Diagnosa
1 00132 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
keperawatan selama 1 x 6
jam diharapkan tingkat
nyeri, kontrol nyeri tidak
ada dengan skala 5, dengan
kriteria hasil :
1. Ekspresi nyeri wajah
normal
2. Agitasi tidak ada
3. Mengerang dan
menangis tidak ada
4. Nyeri tidak ada
5. Ketegangan otot tidak
ada
2.7.23 Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal : Selasa, 11 Februari 2020
No.
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1 09.30 00132 Manajemen
WITA nyeri 1. Klien
1. Melakukan mengatakan
pengkajian nyeri dan mules-
nyeri secara mules didaerah
komprehensif perut bagian
yang meliputi bawah sedikit
lokasi, terkontrol
karakteristik, P : nyeri akibat
onset/durasi, kontraksi uterus
beratnya nyeri Q : nyeri
dan faktor seperti di tusuk-
pencetus. tusuk
2. Mengajarkan R : nyeri terasa
teknik disekitar perut
relaksasi untuk sampai ke
mengurangi pinggang
nyeri S : nyeri skala
3. Mengurangi 5 dari 1-10
faktor-faktor T : nyeri
yang dapat hilang timbul ±
memperberat 15 menit
dan U : klien
meningkatkan meyakini nyeri
nyeri akibat dari
4. Berkolaborasi kontraksi
pemberian selama proses
analgesik persalinan
V : pada saat di
lakukan
managemen
nyeri, klien
berharap nyeri
nya terkontrol
Tindakan :
Manajemen
nyeri : nafas
dalam
2. Teknik nafas
dalam sedikit
mengurangi nyeri
yang
dirasakannya
( tarik nafas
lewat hidung
tahan 3 detik lalu
hembuskan lewat
mulut sampai
klien tampak
rilek)
3. Mengkaji faktor
yang
memperberat
nyeri klien
 2.7.23 Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan/SOAP)
Hari/Tanggal : Selasa, 11 Februari 2020
Jam No. Analisis Perencanaan
Respon Respon
No Evaluas Diagnosa Masalah Selanjutnya Paraf
Subjektif (S) Objektif (O)
i NANDA (A) (P)
1 11.30 00132 Klien - Klien terlihat Nyeri Lanjutkan
WITA mengatakan meringis Akut /teruskan
nyerinya menahan intervensi
masih ada nyeri lagi manajemen
- Klien terlihat nyeri
tidak nyaman
untuk
bergerak

Hari/Tanggal : Rabu , 12 Februari 2020

No.
Analisis Perencanaan
Jam Diagnos Respon Respon
No Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi a Subjektif (S) Objektif (O)
(A) (P)
NANDA
1 09.30 00132 Klien - Klien masih Nyeri Lanjutkan
WITA mengatakan terlihat Akut /teruskan
nyerinya meringis intervensi
masih ada menahan manajemen
nyeri lagi nyeri
- Klien terlihat
tidak nyaman
untuk
bergerak
 Hari/Tanggal : Kamis, 13 Februari 2020
No. Analisis Perencanaan
Jam Respon Respon
No Diagnosa Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi Subjektif (S) Objektif (O)
NANDA (A) (P)
1 09.00 00132 Klien - Klien terlihat Masalah Lanjutkan
WITA mengatakan lebih rileks teratasi /teruskan
nyerinya - Klien terlihat sebagian intervensi
mulai lebih nyaman manajemen
terkontrol untuk nyeri
bergerak

Banjarmasin, 13 Februari 2020

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( Yenni Okvitasari, Ns., M.Kep ) ( Norcahaya, A.Md., Keb )