1. Identitas
a. Nama klien : Ny.R Nama suami : Tn.D
b. Umur : 25 Tahun Umur : 26 Tahun
c. Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
d. Agama : Islam Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : D3
g. Alamat : Surya Kencana Alamat : Surya Kencana
h. Status perkawinan : Kawin Lama perkawinan : ±10 bulan
1. Riwayat Kesehatan
1.1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan perinium
P : Saat klien bergerak
Q : Nyeri seperti perih
R : Nyeri pada luka jahitan perinium
S : Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
T : hilang timbul
2.8.8 Dada
Jantung : Iktus cordis terlihat, saat diperkusi terdengar
bunyi redup, bunyi jantung terdengar S1/S2
tunggal, tidak ada suara bunyi jantung tambahan,
tidak ada pembesaran jantung.
Paru-paru : Bentuk dinding dada simetris, pengembangan
dinding dada simetris, tidak ada nyeri tekan, sonor
saat diperkusi, suara nafas vesikuler, tidak
terdapat suara nafas tambahan.
Payudara : Payudara Pasien tampak kencang, warna payudara
Pasien sama dengan warna kulit.
Putting susu : Puting susu menonjol, terjadi hiperpigmentasi
pada puting susu Pasien
Pengeluaran ASI : Tidak ada pengeluaran ASI
2.8.9 Abdomen
Involusi uterus fundus uteri : 24 cm
Kontraksi : Ya
Kandung kemih : Kosong
Pigmentasi linea nigrae : Ya
Striae : Ya
Skala otot
5555 5555
5555 5555
Ket :
0 : parilasis total
1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2: gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
i. Ekstrimitasital
Varieses : Tidak
Edema : Tidak
Tanda Homan : tidak ada
iii. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : Klien biasanya BAK 4-5 kali sehari
BAK saat ini : Klien BAK 3-4 kali sehari
Nyeri : Tidak
BAB : Kebiasaan BAB : Biasanya klien BAB 1 kali sehari
BAB saat ini : Klien BAB 1 kali sehari
Konstipasi : Tidak
1. Pemeriksaan psikologis
a. Fase taking in (periode tingkah laku ketergantungan)
Pasien tampak sedih
b. Fase taking hold (periode antara tingkah laku mandiri dan
ketergantungan)
Pasien melakukan aktivitas mandiri
c. Fase Letting go
Pasien mampu menyesuaikan diri
2. Pemeriksaan fisik area khusus maternitas
No Organ Pemeriksaan Fisik
Mamae: Inspeksi : payudara simetris dan
1 Corpus: tampak kencang, puting menonol,
Areola : hiperpigmentasi
Papila : Palpasi : tidak ada nyeri tekan
No. Rasional
No Diagnosa NOC NIC
Diagnosa
1 00132 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Lakukan pengkajian Untuk
agen cedera asuhan keperawatan nyeri komprehensif mengetahui
fisik selama 1 x 8 jam Gunakan strategi karakteristik
diharapkan tingkat komunikasi nyeri
nyeri terkontrol, teraupetik Memberikan
dengan kriteria hasil Berikan informasi efek terapeutik
: mengenai nyeri thd nyeri
Mampu Kendalikan faktor Klien dapat
mengontrol lingkungan yang mengatasi
nyeri dapat mempengaruhi nyerinya
Melaporkan respon pasien Megatur
bahwa nyeri terhadap lingkungan
berkurang ketidaknyamanan yang aman
Ajarkan penggunaan dan nyaman
teknik meningkatkan
nonfarmakologi efek terapeutik
Kolaborasi klien
pemberian terapi Teknik
analgetik relaksasi
terbukti
mengurangi
skala nyeri
Efektif
menurunkan
nyeri skala
berat
2. 00206 Risiko Setelah dilakukan Monitor tanda- tanda Mengetahui
perdarahan asuhan keperawatan perdarahan munculnya
selama 1 x 8 jam Pantau TTV perdarahan
diharapkan masalah Lindungi klien dari Mengetahui
perdarahan tidak trauma yang keadaan
terjadi, dengan menyebabkan umum klien
kriteria hasil : perdarahan Menghindari
Tekanan darah Anjurkan klien bed agar klien
dalam batas rest selama tidak
normal perdarahan mengalami
Tidak ada perdarahan
perdarahan Menghindari
pervagina komplikasi
Hemoglobin yang lebih
dalam batas serius
normal
3. 00004 Risiko Infeksi Setelah dilakukan Kaji keadaan luka Mengetahui
asuhan keperawatan Monitor tanda dan keadaan luka
selama 1 x 8 jam gejala infeksi Mengetahui
diharapkan masalah Pantau TTV munculnya
infeksi tidak terjadi, Lakukan vulva tanda dan
dengan kriteria hasil higine/perawatan gejala infeksi
: luka Mengetahui
Tidak terdapat Ajarka klien dan keadaan
tanda infeksi keluarga tanda dan umum klien
Suhu tubuh gejala infeksi Membersihkan
normal Kolaborasi dalam daerah luka
Leukosit normal pemberian obat Memberikan
informasi
kepada klien
dan keluarga
tentang tanda
dan gejala
infeksi
Obat dapat
mencegah
timbulnya
infeksi
(Yenni Okvitasari, S.Kep., Ns, M.Kep) (Nani Mawarni, Amd. Keb, SKM)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS P2A0 POST PARTUM
DENGAN SISA PLASENTA
OLEH:
NUR HUSNA YULIANA
NIM. 1914901110053