Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL MATERNITAS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 07-02-2020 Jam masuk : 02:00


Ruang/Kelas : VK bersalin 1 Kamar No :1
Tanggal pengkajian : 06-02-2020 Jam : 05:00

1. Identitas
a. Nama klien : Ny.R Nama suami : Tn.D
b. Umur : 25 Tahun Umur : 26 Tahun
c. Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
d. Agama : Islam Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : D3
g. Alamat : Surya Kencana Alamat : Surya Kencana
h. Status perkawinan : Kawin Lama perkawinan : ±10 bulan

1. Riwayat Kesehatan
1.1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan perinium
P : Saat klien bergerak
Q : Nyeri seperti perih
R : Nyeri pada luka jahitan perinium
S : Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
T : hilang timbul

1.2. Riwayat kesehatan saat ini


Pada jam 12 siang tanggal 06-02-2020 klien mengatakan keluar darah dari
vagina lalu langsung dibawa ke sakit Idaman Banjarbaru dan diperiksa,
setelah diperiksa ternyata bayi tersebut meninggal. Lalu klien di bawa ke
ruang merpati pada saat sore hari. Setelah itu pasien di bawa lagi ke VK
bersalin pada jam 2 malam tanggal 07-02-2020 untuk dilakukan tindakan.

1.3. Riwayat kesehatan lalu


Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi.
1.4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga memiliki riwayat hipertensi

1.5. Riwayat persalinan dan persalinan lalu


Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
Kehamilan
1. 2020 Di RS Bidan Spontan ± 8 bln Lk 2300 H Post partum
Spt PEB

Pengalaman menyusui : Tidak Waktu : -


ASI eksklusif : Tidak

2.6 Riwayat Persalinan


Jenis Persalinan : Spontan (LetKepala)
Jenis Kelamin bayi : Laki-laki
BB/PB : 2300 gram/49 cm
Perdarahan : Ya (±100cc)
Masalah dalam persalinan : Post partum spt PEB

2.7 Riwayat Kontrasepsi


Kontrasepsi : Tidak
Lama Penggunaan : -
Keluhan :-

2.8 Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon


2.8.1 Tanda-tanda vital
Kesadaran : Composmentis
TD : 158/94 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36,9 ˚C
Spo2 : 98%
pasien mengatakan tidak ada demam
2.8.2 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan :
Pasien mengatakan sabar, tabah dan yakin akan cepat pulih
kesehatannya jika selalu berdo’a dan menjalankan perawatan dan
pengobatan yang diberikan oleh tenaga medis

2.8.3 Persepsi diri dan konsep diri


Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan anak pertama.

2.8.4 Peran dan hubungan


Peran dan hubungan Pasien dengan keluarga terlihat baik, suami
selalu menemani Pasien saat berada dirumah sakit. Sikap Pasien
kepada perawat baik dan Pasien mau mendengarkan apa yang
dijelaskan oleh perawat.

2.8.5 Seksualitas dan reproduksi


Pasien mengatakan mempunyai suami dengan lama pernikahan ±10
bulan, Klien mengatakan tidak mengalami gangguan seksualitas.

2.8.6 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit


Pasien beragama islam, saat berada di rumah sakit klien tidak dapat
sholat karena terpasang infus. Pasien dan keluarga hanya dapat
berdo’a agar cepat sehat dan keluar dari rumah sakit. Pasien percaya
bahwa segala bentuk sakit merupakan cobaan dari Allah.

2.8.7 Kepala dan Leher


Rambut : Rambut tampak bersih, distribusi rambut merata, kulit
kepala tampak bersih.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokor, miosis terhadap rangsang cahaya.
Hidung : Hidung pasien simetris, tidak ada lesi, tidak ada keluar
cairan dari hidung klien, klien tidak mengalami
gangguan penciuman.
Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir tidak sianosis
Telinga : Fungsi pendengaran klien tidak mengalami gangguan,
telinga klien tampak bersih
Leher : Klien tidak mengalami kaku kuduk, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesara tiroid.

2.8.8 Dada
Jantung : Iktus cordis terlihat, saat diperkusi terdengar
bunyi redup, bunyi jantung terdengar S1/S2
tunggal, tidak ada suara bunyi jantung tambahan,
tidak ada pembesaran jantung.
Paru-paru : Bentuk dinding dada simetris, pengembangan
dinding dada simetris, tidak ada nyeri tekan, sonor
saat diperkusi, suara nafas vesikuler, tidak
terdapat suara nafas tambahan.
Payudara : Payudara Pasien tampak kencang, warna payudara
Pasien sama dengan warna kulit.
Putting susu : Puting susu menonjol, terjadi hiperpigmentasi
pada puting susu Pasien
Pengeluaran ASI : Tidak ada pengeluaran ASI

2.8.9 Abdomen
Involusi uterus fundus uteri : 24 cm
Kontraksi : Ya
Kandung kemih : Kosong
Pigmentasi linea nigrae : Ya
Striae : Ya

2.8.10 Fungsi Pencernaan


Nutrisi dan Cairan : Inf. RL
Nafsu makan : Baik
Antropometri : BB 87 Kg
TB 161 cm
LILA 29 cm
Asupan cairan : Sehari ± 8 gelas aqua
2.8.11 Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : Saat di rumah klien tidur pada malam hari kira-kira pada
jam 22.00 – 05.00 WITA dan pada siang hari
terkadang tidur jam 14.00 – 15.00 WITA
Frekuensi : 2 kali sehari
Pola tidur saat ini : Pada saat dirumah sakit pola tidur klien teratur.
Keluhan ketidaknyamanan : Tidak ada

2.8.12 Mobilisasi dan Latihan


Tingkat mobilisasi
- Pasien setiap hari menjadi ibu rumah tangga.
- Selama dirumah sakit Pasien tidak memilki keterbatasan dan
kelemahan dalam mobilitas dengan skala otot.

Skala otot

5555 5555

5555 5555

Ket :
0 : parilasis total
1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2: gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

i. Ekstrimitasital
Varieses : Tidak
Edema : Tidak
Tanda Homan : tidak ada

ii. Perineum dan Genital


Vagina : Integritas kulit : terdapat jahitan pada perinium dengan
panjang ±3 cm
Edema : Tidak ada
Memar : Tidak ada
Hematom : Tidak ada
Perineum : Episiotomi
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan) : Tidak
E (Bengkak) : Tidak
E (Echimosis) : Tidak
D (Dischaege) : Tidak
A (Approximate) : Tidak
Kebersihan
Lokhea : rubra, berwarna merah
Hemoroid : tidak

iii. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : Klien biasanya BAK 4-5 kali sehari
BAK saat ini : Klien BAK 3-4 kali sehari
Nyeri : Tidak
BAB : Kebiasaan BAB : Biasanya klien BAB 1 kali sehari
BAB saat ini : Klien BAB 1 kali sehari
Konstipasi : Tidak
1. Pemeriksaan psikologis
a. Fase taking in (periode tingkah laku ketergantungan)
Pasien tampak sedih
b. Fase taking hold (periode antara tingkah laku mandiri dan
ketergantungan)
Pasien melakukan aktivitas mandiri
c. Fase Letting go
Pasien mampu menyesuaikan diri
2. Pemeriksaan fisik area khusus maternitas
No Organ Pemeriksaan Fisik
Mamae: Inspeksi : payudara simetris dan
1 Corpus: tampak kencang, puting menonol,
Areola : hiperpigmentasi
Papila : Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Abdomen Inspeksi : simetris


2 Auskultasi : bising usus 16x/m
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Vagina Inspeksi : tampak bersih


3 Palpasi : lembab
Perineum Inspeksi : tampak luka jahitan
4 Palpasi : teraba bekas luka jahitan
(REDHA)

iv. Pemeriksaan Penunjang


USG
v. Terapi
Obat Dosis Rasional
Inf. RL 20 tpm Cairan RL bermanfaat untuk untuk
mengganti cairan yang hilang karena
dehidrasi, syok hipovolemik, dan
kandungan natriumnya menentukan
tekanan osmotik pada pasien.
Nifedipine 1 Tablet Obat dengan fungsi untuk mencgah
beberapa tipe nyeri dada tertentu
(angina). Juga digunakan untuk
mengobati gangguan aliran darah
tertentu.
Ferrous sulfate 2x1mg Obat yang merupakan suplemen zat
besi yang digunakan untuk mengobati
atau mencegah kadar zat besi rendah
dalam darah.
Asam 3x500mg Obat ini berfungsi untuk meredakan
mefenamat nyeri
Cefadroxil 2x500mg Obat ini adalah golongan antibiotik
yang digunakan untuk mengatasi
sejumlah infeksi.

vi. Analisa Data


No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1. DS : Agen cedera Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri fisik
pada luka jahitan perinium
P : Saat klien bergerak
Q : Nyeri seperti perih
R : Nyeri pada luka jahitan
perinium
S : Skala nyeri 6 (nyeri
sedang)
T : hilang timbul
DO :
- Pasien terlihat sedikit
meringis kesakitan
- TTV
TD:158/94 mmHg
N:87 x/m
RR:21 x/m
T:36,90c
SPO:98%
2. Faktor Resiko: Resiko infeksi
DS :
Pasien mengatakan tidak ada
demam
DO :
- Luka jahitan perinium
- TTV
TD:158/94 mmHg
N:87 x/m
RR:21 x/m
T:36,90c
SPO:98%
3. Faktor resiko Resiko
DS : ---- perdarahan
DO :
- Perdarahan ±100cc
- TTV
TD:158/94 mmHg
N:87 x/m
RR:21 x/m
T:36,90c
SPO:98%

vii. Prioritas Diagnosa Keperawatan


1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Resiko perdarahan
3. Risiko Infeksi
viii. Perencanaan Keperawatan

No. Rasional
No Diagnosa NOC NIC
Diagnosa
1 00132 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan  Lakukan pengkajian  Untuk
agen cedera asuhan keperawatan nyeri komprehensif mengetahui
fisik selama 1 x 8 jam  Gunakan strategi karakteristik
diharapkan tingkat komunikasi nyeri
nyeri terkontrol, teraupetik  Memberikan
dengan kriteria hasil  Berikan informasi efek terapeutik
: mengenai nyeri thd nyeri
 Mampu  Kendalikan faktor  Klien dapat
mengontrol lingkungan yang mengatasi
nyeri dapat mempengaruhi nyerinya
 Melaporkan respon pasien  Megatur
bahwa nyeri terhadap lingkungan
berkurang ketidaknyamanan yang aman
 Ajarkan penggunaan dan nyaman
teknik meningkatkan
nonfarmakologi efek terapeutik
 Kolaborasi klien
pemberian terapi  Teknik
analgetik relaksasi
terbukti
mengurangi
skala nyeri
 Efektif
menurunkan
nyeri skala
berat
2. 00206 Risiko Setelah dilakukan  Monitor tanda- tanda  Mengetahui
perdarahan asuhan keperawatan perdarahan munculnya
selama 1 x 8 jam  Pantau TTV perdarahan
diharapkan masalah  Lindungi klien dari  Mengetahui
perdarahan tidak trauma yang keadaan
terjadi, dengan menyebabkan umum klien
kriteria hasil : perdarahan  Menghindari
 Tekanan darah  Anjurkan klien bed agar klien
dalam batas rest selama tidak
normal perdarahan mengalami
 Tidak ada perdarahan
perdarahan  Menghindari
pervagina komplikasi
 Hemoglobin yang lebih
dalam batas serius
normal
3. 00004 Risiko Infeksi Setelah dilakukan  Kaji keadaan luka  Mengetahui
asuhan keperawatan  Monitor tanda dan keadaan luka
selama 1 x 8 jam gejala infeksi  Mengetahui
diharapkan masalah  Pantau TTV munculnya
infeksi tidak terjadi,  Lakukan vulva tanda dan
dengan kriteria hasil higine/perawatan gejala infeksi
: luka  Mengetahui
 Tidak terdapat  Ajarka klien dan keadaan
tanda infeksi keluarga tanda dan umum klien
 Suhu tubuh gejala infeksi  Membersihkan
normal  Kolaborasi dalam daerah luka
 Leukosit normal pemberian obat  Memberikan
informasi
kepada klien
dan keluarga
tentang tanda
dan gejala
infeksi
 Obat dapat
mencegah
timbulnya
infeksi

ix. Implementasi Keperawatan


Hari/Tanggal : Jumat, 07 Februari 2020

Jam No. Diagnosa


No Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1 00132 1. Lakukan pengkajian nyeri 1.
komprehensif
2. Berikan informasi mengenai P : Saat Pasien bergerak
nyeri Q : Nyeri seperti perih
3. Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat R : Nyeri pada luka jahitan
mempengaruhi respon perinium
06:00
pasien terhadap
06:05 S : Skala nyeri 6 (nyeri
ketidaknyamanan
06:10
4. Ajarkan penggunaan teknik sedang)
06:15
nonfarmakologi
T : hilang timbul
2. Keluarga dan pasien
paham tentang
informasi yang
diberikan oleh perawat
3. Perawat menutup pintu
kamar pasien
4. Perawat mengajarkan
tehnik relaksasi yaitu
menarik naps

2. 06:20 00206 1. Memonitor tanda-tanda 1. Tidak terdapat tanda -


perdarahan tanda perdarahan
06:25 2. Memantau TTV 2. TD: 130/80mmHg
N: 80 x/m
R: 18 x/m
T: 36,80c
SPO2: 99%
06:30 3. Menganjurkan klien bed rest 3. Pasien tampak
berbaring ditempat tidur
selama perdarahan

3. 06:35 00004 1. Mengkaji keadaan luka 1. Keadaan luka jahitan


06:40 2. Memonitor adanya tanda dan bersih
gejala infeksi 2. Tidak ada kemerahan
06:25 3. Memantau TTV 3. TD: 130/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 18 x/m
T: 36,80c
SPO2: 99%
06:50 4. Mengajarkan klien dan 4. Pasien dan keluarga
memahami tentang
keluarga tanda dan gejala
tanda dan gejala infeksi
infeksi
x. Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan SOAP)
Hari/Tanggal : Kamis, 07 Februari 2020
Perencanaan
Jam No.Diagnosa Respon Respon Objektif Analisis
No Selanjutnya Paraf
Evaluasi NANDA Subjektif (S) (O) Masalah (A)
(P)
1. 07:00 00206 Pasien - Pasien Masalah Intervensi
WITA belum dilanjutakn
mengatakan terlihat Teratasi
nyeri pada luka sedikit
jahitan perinium meringis
P : Saat klien kesakitan
bergerak - TTV
Q : Nyeri TD:158/94
seperti perih mmHg
R : Nyeri pada N:87 x/m
luka jahitan RR:21 x/m
perinium T:36,90c
S : Skala nyeri SPO:98%
6 (nyeri sedang)
T : hilang
timbul

2 07.00 00206 ---- - Perdarahan Masalah Intervensi


WITA ±100cc teratasi dilanjutkan
- TTV sebagian
TD:158/94
mmHg
N:87 x/m
RR:21 x/m
T:36,90c
- SPO:98%
3 07:00 00004 Pasien - Luka Masalah Intervensi
WITA mengatakan jahitan teratasi dilanjutkan
tidak ada perinium sebagian
demam - TTV
TD:158/94
mmHg
N:87 x/m
RR:21 x/m
T:36,90c
SPO:98%
Banjarbaru, 10 Februari 2020

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Yenni Okvitasari, S.Kep., Ns, M.Kep) (Nani Mawarni, Amd. Keb, SKM)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS P2A0 POST PARTUM
DENGAN SISA PLASENTA
OLEH:
NUR HUSNA YULIANA
NIM. 1914901110053

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN, 2020