FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : ALEKSANDER GUNTUR

NIM : 21203020
Tanggal Pengkajian : 17/06/22 Jam: 11.35

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : 22027409 Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease
Nama (inisial) : TN.M.E.D Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu Status Perkawinan : sudah kawin
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi : Keluarga pasien
Tanggal Masuk RS : 17/06/22
TRIAGE
P1 Merah P2 Kuning P3 Hijau P4 Hitam

PRIMARY SURVEY
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : pasien mengeluh sesak nafas

Mekanisme Cedera : pasien tidak mengalami cedera

Riwayat kesehatan: pasien datang dengan keluhan sesak nafas dikatakan sesak muncul
tiba-tiba dan sesak membaik dengan posisi setengah duduk, keluhan mual muntah,batuk
kering dan demam disangkal.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik

AIRWAY
Pengkajian:
Jalan Nafas : Paten
Obstruksi : tidak ada
Suara Nafas : vesikuler
BREATHING
Pengkajian:

Gerakan dada : Asimetris

Irama Nafas : cepat
Pola Nafas : tidak teratur
Retraksi otot dada : Ada
Sesak Nafas : ada. RR : 24x/mnt, SpO2 : 97%.
Pengkajian:
Nadi : Teraba
Sianosis : Tidak
CRT : < 2 detik
Pendarahan : Tidak ada
DISABILITY
Pengkajian:
Respon : Alert
Kesadaran : Composmentis
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 (Total GCS : 15)
Pupil : Isokor
Reflex cahaya : Ada
EXPOSURE
Pengkajian:

Lokasi Fraktur : Tidak ada

Vulnus : Tidak ada
Kekuatan otot : 5 5
5 5

SECONDARY SURVEY
ANAMNESA (SAMPLE)
Sign and Symptom (Tanda dan gejala sakit saat ini) ; batuk kering dan sesak nafas

Allergies (Riwayat Alergi) : Tidak memiliki riwayat alergi

Medication (Obat yang sedang dikonsumsi saat ini/sebelum kejadian) :

Past Illness (Riwayat Penyakit Sebelumnya) : pasien riwayat di rawat di RSUP Sanglah.
Inisiasi Hemodialisis 2x di RSUP Sanglah terakhir HD (12/06/22) dengan CDL temporer.
Last Meal (Makan Minum Terakhir) : pasien mengkonsumsi minuman yang bersoda dan
mengkonsumsi makanan yang berlemak

Event (Peristiwa Penyebab/mekanisme trauma): pasien tidak mengalami trauma

VITAL SIGN:
BP : 120/90 mmHg
HR : 90 kali/menit
T : 36,5 oC
RR : 24 kali/menit
PEMERIKSAAN FISIK:
Dada: Bentuk dada simetris, adanya retraksi dada,
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Rontgen
2. CT-SCAN
TERAPI FARMAKOLOGIS YANG DIDAPATKAN OLEH PASIEN SELAMA DI
IGD
Nama Dosis Rute Indikasi
Golongan
1. Furosemid Diuretik 3 Amp IV Untuk mengatsi
penumpukan cairan
didalam tubuh atau
edema.

Antibiotik yang
2. Levofloxac Antibiotik 500 mg IV bermanfaat untuk
in mengobati penyakit
akibat infeksi bakteri,
seperti pneumonia
sinusitis, infeksi
saluran kemih, dan
infeksi kulit.

Analisa Data
 Data Fokus Etiologi Problem

DS :Pasien mengatakan Hipoventilasi Pola napas tidak

nafas terasa sesak efektif

DO : - Pernapasan :
28x/menit
- Terpasang O2 nasal
kanul 5 liter
- Pengunaan otot bantu
pernapasan

Pathway

Infeksi Obstruksi traktus Gangguan Vaskuler

urinalis imunologis
 Kerusakan Arterioklerosis
progresif struktur Penimbunan cairan Akumulasi kompleks
ginjal di pelvis ginjal uretra antigen, antibody
mengendap di Suplai darah ke
membran glomerulus ginjal
Atrofi parenkim penebalan membrane
Sebagian besar ginjal yang progresif
jaringan kematian GFR menurun
Nefron hilang Hidronefrosis
Invasi jaringan
fibrosa pada
glomerulus
Kerusakan struktur
ginjal

Jumlah kapiler
penyaringan
menurun

CKD

Penimbunan asam
dalam tubuh

Ph menurun

Asidosis
metabolik

Co2
menurun

Pco meningkat

Pernafasan kussmaul Dx : Pola nafas

tidak efektif
Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi

Rencana Keperawatan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 6 jam, diharapkan pola nafas meningkat
sesuai.dengan kriteria hasil:
1. Tidak ada deviasi frekuensi pernapasan
2. Irama pernapasan dalam rentang normal
3. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
4. Tidak ada suara nafas tambahan
5. Saturasi oksigen dalm rentang normal
6. Tidak ada sianosis
7. Tidak mengalami gangguan kesadaran
Intervensi (fokus):
Observasi
1. Monitor pola napas ( Frekuensi, kedalaman ,usaha napas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan
Terapeutik
3. pertahankan kepatenan jalan nafas
4. posisikan semi-fowler atau fowler
5. berikan minum hangat
6. lakukan fisioterapi dada
7. berikan oksigen
Edukasi
8. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi pemberian
9. Bronkodilator

Implementasi
Jam Tindakan Evaluasi Nama &
Paraf
15.05 Memonitor pola napas ( Frekuensi, S: Psien mengatakan masih
kedalaman ,usaha napas) terasa sesak

15.10 Memonitor bunyi nafas tambahan O : - Pernapasan 23x/menit

- Terpasang O2 nasal
15.25 Mempertahankan kepatenan jalan kanul 5 liter
nafas - Penggunaan otot
bantu pernapasan
15.30 Mem posisikan semi-fowler atau
fowler A: Pola nafas belum
16.00 teratasi
Mem berikan oksigen
P: Manajemen pola nafas
dilanjutkan.