RESUME KEPERAWATAN DI RSUP SANGLAH UNIT GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Aleksander Guntur

NIM: 21203020

Tanggal Pengkajian: 20 Juni 2022 Jam: 10.20

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis :22030560 Diagnosa Medis : Asma Bronchial
Nama (inisial) : Tn. I.W.S Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Protestan Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Mahasiswa Sumber informasi : Autoanamnesa dan Alloanamnesa
Tanggal Masuk RS: 20 Juni 2022

A. Keluhan utama : Sesak napas dan batuk

B. Riwayat penyakit sekarang : Pasien diantar ke IGD karena mengalami sesak napas yang
dirasa memberat sejak pagi, pasien juga mengeluh batuk dan dahak susah keluar.
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat demam 4 hari yang lalu dan sudah
mengkonsumsi obat penurun demam.
C. Riwayat penyakit dahulu : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
Jantung, DM, Hipertensi, maupun penyakit lainnya.

Airway

Jalan Nafas : Tidak paten

Obstruksi: Terdapat cairan
Suara Nafas :Terdapat suara Ronchi
RR: 28x/menit
Breathing
Gerakan dada : Simetris
Irama Napas : Cepat
Pola Nafas : Tidak Teratur
Retraksi otot dada :Tidak tampak retraksi dada
Sesak Nafas : Pasien tampak sesak, RR: 28x/menit

CIRCULATION
Nadi : Teraba, HR: 92x/menit, TD: 110/70
Sianosis : Tidak
CRT : <3 detik
Perdarahan :Tidak ada perdarahan
DISABILITY
Respon : Alert
Kesadaran : CM
GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6(Total GCS : 15)
Pupil :Isokor
Refleks Cahaya:Ada
EXPOSURE
Lokasi Fraktur : Tidak ada faktur
Vulnus : Tidak ada vulnus

SECONDARY SURVEY
ANAMNESA (SAMPLE)
Sign and Symptom (Tanda dan gejala sakit saat ini) :
Pasien tampak sesak, batuk, mengeluh susah mengeluarkan sputum.
Allergies (Riwayat Alergi) :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan
Medication (Obat yang sedang dikonsumsi saat ini) :
Tidak ada
Past Illness (Riwayat Penyakit Sebelumnya):
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
Last Meal (Makan Minum Terakhir):
Keluarga mengatakan pasien makan dan minum seperti biasanya.
Event (Peristiwa Penyebab/mekanisme trauma):
Pasien mengatakan mengalami sesak napas yang dirasa memberat sejak pagi, pasien juga
mengeluh batuk dan dahak susah keluar. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat
demam 4 hari yang lalu dan sudah mengkonsumsi obat penurun demam.

VITAL SIGN:
HR: 90 x/menit
TD: 120/70
T : 36.50 c
RR : 28 kali/menit
SpO2: 95%
Analisa Data

Data Fokus Etiologi Problem

DS: Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas tidak

Pasien mengatakan mengalami efektif
sesak napas yang dirasa
memberat sejak pagi, pasien
juga mengeluh batuk dan
dahak susah keluar.
Pasien mengatakan kesulitan
mengeluarkan sputum
Do :
Pasien tampak sesak, batuk
Terdapat suara Ronchi
Irama napas cepat
Pola napas tidak teratur
-TTV :
HR: 90 x/menit
TD: 120/70
T : 36.50 c
RR : 28 kali/menit
SpO2: 95%
Pathway Kasus

Virus, bakteri,
mokoplasma, protozoa

Droplet
terhirup

Masuk ke alveoli

Reaksi peradangan

Leukosit dan makrofag

meningkat

Konsolidasi penumpukan
eksudat di alveoli

Obstruksi saluran napas

Sesak, ronchi

Bersihan jalan napas

tidak efektif

DiagnosaKeperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungandengansekresi yang tertahan

IntervensiKeperawatan

N DiagnosaKep TujuandanKriteriahasil Intervensi

o erawatan

1. Bersihan Setelahdilakukantindakankepera Manajemen Jalan Napas

jalan napas watan selama 1x3 jam,
tidak efektif diaharapakan bersihan napas Observasi
berhubungan meningkatdengankriteriahasil :
1. Monitor pola napas
dengan
1. Suara napas ronchi(4) 2. Monitor bunyi napas tambahan
sekresi yang
2. Dispnea (3) 3. Monitor sputum
tertahan
3. Pola napas (3)
Terapeutik
4. Frekuensi napas (3)
1. Posisikan semifowler atau fowler
2. Berikan minum hangat
3. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
4. Lakukan penghisapan lendir <15
detik
5. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

1. Anjurkan asupan cairan

2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

Kolaborasipemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Implementasi dan evaluasi

N Hari/ Jam Implementasi Evaluasi

o tangga
SOAP
l

1 Senin, 10.40 Memonitor pola napas S:

. 8 Juni
Memonitor bunyi napas Pasien mengatakan batuk berdahak dan sesak
2022
tambahan berkurang

Memonitor sputum O:

Memposisikan semifowler Tampak sesak menurun

MemberikanoksigenNRM Pola napas membaik

10 lpm
Suara napas ronchi menurun
Kolaborasi pemberian
Pasien telah diposisikan semi fowler
bronkodilator
Pasien terpasang NRM dengan aliran O2 10
lpm

Terapi nebulizer Combivent

TTV:

HR: 82 x/menit, TD: 120/80,mmHgS: 36.40

C, RR : 22 kali/menit, SpO2: 98%

A :Suara napas ronci (4), Dispnea (4), Pola

napas (3), Frekuensi napas (3)

P :Monitor pola napas, monitor bunyi napas

tambahan, berikan oksigen, kolaborassi
pemberian bronkodilator