RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. W.

R
DENGANSUBDURAL HEMATOMA

Nama Mahasiswa : ALEKSANDER GUNTUR

NIM:21203020
TanggalPengkajian: 18/06/22 Jam: 11.35

IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis : 22030827

Diagnosa Medis : SUBDURAL HEMATOM
Nama (inisial) : Tn. W.R
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Sudah Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Sumber informasi :Keluarga pasien
Tanggal Masuk RS : 18/06/22

TRIAGE

P1 Merah P2 Kuning P3 Hijau P4 Hitam

PRIMARY SURVEY
1. GENERAL IMPRESSION
 Keluhan utama keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan
kesadaran sejak 30 menit yang lalu dan keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami kejang, muntah 1 kali ( tidak
menyemprot), keluar darah dari telinga dan mulut yang tidak
diketahui.

 Mekanisme Cedera Pasien jatuh saat berjalan – jalan di lapangan dengan teman –
temannya.

 Riwayat kesehatan Pasien datang dengan keluhan riwayat penurunan kesadaran

 sekarang sejak ± 1 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi setelah
pasien mendadak jatuh di rumah, setelah sempat jalan kaki di
lapangan bersama teman – temannya. Menurut pengakuan
istrinya pasien dan teman pasien, sesaat sebelum jatuh pasien
sempat mengatakan tekanan darahnya tinggi dan saat itu
tidak ada keluhan nyeri kepala, demam ataupun muntah.
sesaat setelah jatuh pasien sadar akan tetapi terlihat linglung
dan sekitar ± 10 menit, kemudian pasien mulai tidak
sadarkan diri lagi. pada saat kejadian jatuh tersebut pasien
tidak diketahui apakah mengalami kejang, muntah darah,
keluar darah dari telinga dan mulut. pada saat di IGD pasien
tersebut sempat sadar tapi selama ingin tidur jika
dibangunkan. dan pada saat di IGD ± 20 menit yang lalu
pasien mengalami kejang berulang ± selama 5 menit.
 Klien datang dengan KU : lemah, kesadaran ; Somnolen,GCS :E: 2 V:2 M:4).

penurunan kesadaran

 Orientasi (Tempat, Waktu, Tidak baik

dan Orang) :

AIRWAY MASAlAH
Pengkajian: Tidak ada masalah
Jalan Nafas : Paten
Obstruksi : Tidak
Suara Nafas : Vesikuler
Keluhan lain : Tidak Ada.
BREATHING MASALAH
Pengkajian : Diagnosa Keperawatan :
Gerakan dada Simetris
Irama Nafas Tidak normal,takipnea. Pola nafas tidak efektif
Pola Nafas Tidak teratur berhubungan dengan
Retraksi otot dada Adanya retraksi otot dada. gangguan neurologis.
Sesak Nafas RR : 26x/menit, SPO2 : 98%
Keluhan lain Adanya sesak nafas, dan tidak adanya
suara nafas tambahan seperti ronchi
danwhezzing, dan tidak adanya trauma
pada dada.
CIRCULATION MASALAH
Nadi Teraba Tidak ada masalah
Sianosis Tidak
CRT < 2 detik
Pendarahan Tidak ada
Disability MASALAH
Pengkajian: Tidak ada masalah
Respon Pain
Kesadaran Sonmolen
GCS Eye : 2 Verbal : 2 Motorik : 4
Pupil Reflex Isokor
cahaya Ada
Exposure MASALAH
Lokasi fraktur Tidak ada Tidak ada masalah
Vulnus Tidak ada

SECONDARY SURVEY

1. Anamnesa Sign and Symptom (Tanda dan gejala sakit saat ini) : pasien mengalami
penurunan kesadaran
(sample)
Allergies (Riwayat Alergi) : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
memiliki riwayat alergi
Medication (Obat yang sedang dikonsumsi saat ini/sebelum kejadian):
tidak ada.
Past Illness (Riwayat Penyakit Sebelumnya) : keluarga pasien
mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
Last Meal (Makan Minum Terakhir):
pasien tidak bisa menghabiskan makanan sepiring, pasien hanya makan
5-6 sendok dan minum air satu gelas tiap selesai makanan.
Event (Peristiwa Penyebab/mekanisme trauma) : .Peningkatan Tekanan
darah ( Hipertensi )
2. Vital sign BP : 140/110 mmHg
HR: 62 kali/menit
T : 36,5 oC
RR : 26 kali/menit
3. Pemeriksaan fisik 1. Kepala, leher, spinal : Jejas : Negatif, battle Sign : Negatif, Racoon
Eyes : Negatif, Edema : Negatif, Krepitasi: Negatif, Rinhorhea :
Negatif, Otorhea : Negatif, Deviasi trakea: Negatif, Deformitas
cervical & spinal : Negatif.
2. Dada : Jejas, : Negatif, Ekspansi dada : Negatif, Flail chest: Negatif,
Emfisema Subcutan : Negatif, Krepitasi : Negatif, Fraktur costae :
Negatif, Hipersonor : Negatif, Dulness : Negatif, Auskultasi:
Vesikuler.
3. Abdomen : Jejas : Negatif, Perforasi : Negatif, Distensi : Negatif,
Edema : Negatif, Nyeri tekan, : Negatif, Nyeri ketuk : Negatif,
Peristaltik 15 x/menit.
4. Muskuloskeletal : Hematoma : Negatif, Deformitas : Negatif, Edema :
Negatif, Fraktur : Negatif, Krepitasi : Negatif, Pemendekan
 ekstremitas : Negatif.
5. Neurologis : Reaksi pupil: Isokor, Sensasi kesemutan : Negatif, Pulsasi
area distal : Negatif, Kekuatan otot di keempat ekstremitas:

5 4
5 4
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
1 Tidak ad agerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2 Gerakan otot penuh, melawan gravitasi dengan topangan
3 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 Gerakan penuh yg normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
5 Kekuatan otot normal, melawan gravitasi dan tahanan penuh
4. Pemeriksaan
Diagnostik NO JENIS HASIL SATUAN NILAI
PEMERIKSAAN NORMAL

DARAH LENGKAP ( tgl 16/06/2022)

1 WBC 5,77 10e3/uL 4,1-11,0

2 NEU 59,60 % 47-80

2 LYM 30,80 % 13-40

3 MONO 6,20 % 2,0-11,0

4 EOS 2,80 % 0,0-5,0

5 BASO 0,70 % 0,0- 2,0

6 RBC 4,17 10e6/uL 4,5-5,9

7 HGB 14,90 g / dl 13,5-17,5

8 HCT 41,70 % 41,0-53,0

9 MCHC 35,70 g/dL 31-36

10 MCH 35,70 pg 26,0-34,0

11 RDW 13,80 % 11,6- 14,8

12 PLT 50,00 10e3/ul 150-440

13 MPV 30,10 fL 6,80-10,0

14 NLR 1,93 < =3,13

Pemeriksaan tgl 16/06/2022

15 BUN 6,60 Mg/dL 8,00-23,00

16 CREATININ 1,10 Mg/dL 0,72-1,25

17 e-LFG 84,71 >= 90

Pemeriksaan tgl 16/06/2022

 18 pH 7,38 7,35-7,45

19 pCO2 37,0 mmHg 35,00-45,00

20 pO2 81,00 mmHg 80,00-100,00

2. TERAPI FARMAKOLOGIS YANG DIDAPATKAN OLEH PASIEN SELAMA DI

IGD
Nama Golongan Dosis Rute Indikasi
Obat Obat
paracetamo Analgetik dan 1000mg Intra vena Indikasi paracetamol adalah untuk
antipiuretik meredakan gejala demam dan nyeri
l
pada berbagai penyakit seperti demam
dengue, tifoid, dan infeksi saluran
kemih. Pada pasien anak, paracetamol
digunakan saat suhu > 37,5 C.
Omeprazol golongan pengh 40 mg Intra vena untuk tukak lambung dan tukak
ambat pompa duodenum, tukak lambung dan
e
proton duodenum yang terkait dengan AINS,
lesi lambung dan duodenum, regimen
eradikasi H. pylori pada tukak peptik,
refluks esofagitis, Sindrom Zollinger
Ellison.
Diazepam golongan 5 mg Intra vena Pemakaian jangka pendek pada ansietas
benzodiazepine atau insomnia, tambahan pada putus
alkohol akut, status epileptikus, kejang
demam, spasme otot.
Fenitoin antikonsulvan 200mg Per oral obat untuk mencegah dan meredakan
kejang pada penderita epilepsi. Obat ini
juga terkadang bisa digunakan untuk
mengatasi neuralgia trigeminal, yaitu
rasa nyeri di wajah akibat adanya
gangguan pada saraf kelima.

3. Diagnosa Keperawatan: (Akual/Risiko)

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis.

4. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Dan Intervensi

Kriteria Hasil
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan
napas
efektif selama 1 x 6 jam, diharapkan pola nafas
 berhubungan membaik, dengan kriteria hasil :
Observasi
dengan 1. dispnea menurun
1. monitor pola
gangguan 2. penggunaan otot bantu napas
napas
neurologis. menurun
2. monitor bunyi
3. pemanjangan fase ekspirasi menurun
napas
4. frekuensi napas membaik
tambahan
(16-20x/mnt)
Terapeutik
5. kedalamanan napas membaik
3. posisikan
semi-fowler
atau fowler
4. lakukan
fisioterapi
dada, jika
perlu
5. berikan
oksigen

Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi TTD

keperawatan
Pola nafas tidak 09.10 1. memonitor pola napas S : keluarga pasien ALG
efektif berhubungan mengatakan pasien
dengan gangguan 09.15 2. memonitor bunyi napas sesak.
neurologis. O : adanya retraksi
dinding dada, RR :
09.20 3. memposisikan semi 26x/mnt,takipnea,
fowler atau fowler pasien tampak sesak.
 A : pola nafas tidak
09.25 4. memberikan O2 NRM efektif belum
14 lpm. teratasi.
P : intervensi
dilanjutkan :
manajemen jalan
napas.
5. Implementasi

Rencana tindaklanjut : Rujuk: Ruangan HCU.