RESUME GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Hana Tairas Tanggal : 27 Juni 2022

NIM : 210141040014 Tempat : IGD Trauma

Identitas
No. Rekam Medis : 00772528
Diagnosa Medis : Batu empedu
Nama : Norang Hadijah
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Sumber Informasi : Pasien, anak pertama dan anak kedua
Pendidikan : SD
Alamat : Bentenan Indah, Minahasa Utara, Sulawesi Utara
Tanggal/jam pengkajian : 27 Juni 2022/ 10.30 WITA

1. Pengkajian Kondisi Mental

Pain: klien mengeluh nyeri
2. General Impression
a. Keluhan utama : klien mengeluh nyeri perut kanan atas, klien
mengeluh sulit tidur, sering terbangun saat tidur, gelisah saat tidur karena
nyeri dan jika lingkungan sekitar berisik, tidur 4-6 jam, mata klien tampak
kuning, seluruh tubuh tampak kuning, klien mengatakan saat BAB tinja
berwarna putih seperti dampul dan tinjanya encer, klien mengatakan urine
berwarna seperti teh.
b. Mekanisme cedera :-
c. Orientasi : klien tahu kalau ia di rumah sakit, ia mengingat
siapa yang mengantarnya datang, dan ia tahu sekarang hari dan tanggal
berapa
3. Primary Survey
a. Airway :
- Jalan napas : Paten Tidak paten
- Obstruksi : Lidah Caran Benda Asing Normal
- Suara napas : Snoring Gurgling Stridor Normal
- Keluhan lai : Tidak ada
 b. Breathing :
- Bentuk dada : Simetris Asimetris
- Irama napas : Cepat Dangkal Normal
- Suara napas : Teratur Tidak teratur
- Retraksi otot dada : Ada normal
- Krluhan lain : Tidak ada
c. Circulation :
- Nadi : Teraba Tidak teraba
- Sianosis : Ya Tidak
- CRT : < 2 detik > 2 detik (tidak terlalu tampak karena kuku
berwarna kuning)
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan
- Keluhan lainnya : Tidak ada
d. Disability :
- Respon : Alert Verbal Pain Unrespon
- Eksposure : CM Delirium Somnolen
- GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
- Pupil medrialis: Isokor Unisokor Pinpoint
- Keluhan lain : Tidak ada
e. Eksposure :
- Deformitas : Ya Tidak
- Contusio : Ya Tidak
- Abrasi : Ya Tidak
- Penetrasi : Ya Tidak
- Laserasi : Ya Tidak
- Edema : Ya Tidak

4. Secondary Survey
a. Anamnesa
- Riwayat penyakit saat ini: koledokolitiasis (Common Bile Duct),
cholangitis akut, ikterus obstruktif, gagal ginjal akut, anemia
- Alergi: Tidak ada alergi terhadap makanan, obat-obatan, debu dan lain-
lain.
- Medikasi:
Cetriaxone 1 gr/IV
Ranitidin 50 mg/IV
Keterolax 30 mg/IV
Asam tranexamat 500 mg/IV
- Riwayat penyakit lainnya: Hipertensi
- Makan minum teratur
Sebelum masuk dan awal masuk RSUP Prof. Dr. R.D Kandou yaitu 25
Juni 2022, pasien mengeluh kalau ia tidak bisa makan karena setiap kali
makan baik makanan keras (nasi dll) serta makanan lunak seperti bubur
pun ia akan muntah. Namun setelah ada perawatan dari RS, klien
mengatakan kalau makan sudah tidak muntah lagi, dan klien sudah bisa
 makan makanan teratur (pagi, siang dan malam), meski hanya makan
bubur saja. Klien minum 1,5 liter perhari.
- Even/Peristiwa
- Penyebab
Klien sudah mengalami hipertensi dan tidak mengonsumsi obat
antihipertensi secara teratur, klien mengatakan saat periksa kesehatan di
puskesmas, kolesterolnya selalu tinggi. Klien mengatakan
b. Pemeriksaann fisik
- Kepala dan Leher: tidak tampak adanya benjolan di leher dan kepala,
kulit kepala dan leher berwarna kuning, rambut sedikit beruban,
berminyak, tidak ada ketombe. Tidak terdapat benjolan dan luka di
bagian leher dan kepala
- Mata: mata berwarna kuning, pupil isokor, tidak ada kotoran mata.
- Hidung: hidung tidak ada luka atau benjolan, tidak ada sekret dan darah
yang keluar
- Mulut: tidak ada sariawan dan gangguan di mulut
- Dada: dada kiri dan kanan sama, tidak terlihat ada benjolan atau
kelainan, bagian dada berwarna kuning, tidak teraba adanya benjolan
- Perut: tidak tampak ada benjolan dan luka di perut, namun perut terlihat
agak kembung. Perut kanan teraba agak keras
c. Pemeriksaan diagnosis
RONTGEN CT Scan USG EKG ENDOSKOPI
d. Lain-lain : Tidak ada
5. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengeluh nyeri di perut atas - Nyeri saat perut di tekan
kanan - Klien tampak memegang perutnya
- Nyeri saat di tekan, klien - Klien sedikit meringis meski
mengatakan nyeri seperti di tusuk- masih bisa senyum
tusuk. - Klien tampak menguap
- Skala nyeri 3-5 - TTV:
- Klien mengatakan lamanya nyeri TD: 130/80 mmHg
berkisar 30 menit-1 jam. SB: 35,8oC
- Klien mengeluh sulit tidur. N: 93
- Sering terbangun saat tidur. R: 22
- Gelisah saat tidur
- Klien mengatakan lamanya tidur
malam 4-6 jam
- Klien mengatakan sulit tidur
karena merasa nyeri

6. Analisa Data
Data Analisis Penyebab Diagnosa Keperawatan
DS: Peradangan Nyeri Akut
- Klien mengeluh nyeri
di perut atas kanan
- Nyeri saat di tekan, Kolesterol keluar dari
klien mengatakan getah empedu
nyeri seperti di
tusuk-tusuk. Pengendapan kolesterol,
- Skala nyeri 3-5 garam-garam empedu
- Klien mengatakan
lamanya nyeri Batu empedu
berkisar 30 menit-1 (kolelitiasis)
jam.
DO: Aliran empedu
- Nyeri saat perut di terganggu
tekan
Kontraksi kandung
- Klien tampak
empedu terganggu
memegang perutnya
- Klien sedikit Distensi kandung
meringis meski empedu
masih bisa senyum
- TTV: Nyeri akut
TD: 130/80 mmHg
SB: 35,8oC
N: 93
 R: 22
DS: Peradangan Gangguan Pola Tidur
- Klien mengeluh sulit
tidur.
- Sering terbangun saat Kolesterol keluar dari
tidur. getah empedu
- Gelisah saat tidur
- Klien mengatakan Pengendapan kolesterol,
lamanya tidur malam garam-garam empedu
4-6 jam
- Klien mengatakan Batu empedu
sulit tidur karena (kolelitiasis)
merasa nyeri
DO: Aliran empedu
- Klien tampak terganggu
menguap
Kontraksi kandung
- TTV:
empedu terganggu
TD: 130/80 mmHg
SB: 35,8oC Distensi kandung
N: 93 empedu
R: 22
Nyeri akut

Sulit tidur

Gangguan pola tidur

7. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Rencana tindakan Rasional
keperawata kriteria hasil
n
Nyeri akut Setelah 1. Identifikasi 1. Untuk
melakukan lokasi, mengetahui`ny
tindakan karakteristik, eri pasien, dan
keperawatan, durasi, intervensi apa
diharapkan frekuensi, yang cocok
nyeri kualitas, 2. Untuk
berkurang, intensitas memancing
dengan kriteria nyeri klien agar mau
hasil: 2. Identifikasi mengungkapk
1. Keluhan respon nyeri an perasaan
nyeri secara verbal nyerinya
menurun 3. Identifikasi 3. Untuk
(5) skala nyeri mengetahui
2. Melaporkan 4. Berikan terapi seberapa nyeri
nyeri non yang ia alami
terkontrol farmakologi 4. Teknik\
 meningkat untuk relaksasi napas
(5) mengurangi dalam dapat
3. Kemampua rasa nyeri meringankan
n 5. Ajarkan tingkat nyeri
menggunak teknik pasien
an teknik nonfarmakolo 5. Untuk
non- gi untuk meringankan
farmakologi mengurangi perasaan nyeri
meningkat rasa nyeri klien dan
(5) (teknik menenangkan
4. Dukungan relaksasi 6. Agar jika
orang napas dalam) pasien sedang
terdekat (5) 6. Ajarkan untuk sendiri, pasien
memonitor bisa
nyeri secara mengontrol
mandiri nyerinya
7. Kolaborasi secara mandiri
pemberian 7. Untuk
analgetik menghilangka
n atau
mengurangi
rasa nyeri
pasien.
Gangguan Setelah 1. Identifikasi 1. Untuk
Pola Tidur melakukan pola aktivitas mengetahui
intervensi dan tidur bagaimana
keperawatan, 2. Identifikasi pola tidur
diharapkan faktor klien dan
pola tidur klien pengganggu aktivitas klien
membaik, tidur sebelum tidur
dengan kriteria 3. Modifikasi 2. Untuk
hasil: lingkungan mengetahui
- Keluhan 4. Jelaskan apa saja yang
sulit tidur pentingnya menyebabkan
membaik tidur cukup pasien
(5) selama sakit mengalami
- Keluhan 5. Ajarkan gangguan tidur
sering teknik 3. Memungkinka
terjaga nonfarmakolo n linkungan
membaik gis untuk sekitar nyaman
(5) gangguan (tidak berisik
tidur dan rapi)
4. Untuk
meningkatkan
status
kesehatan klen
5. Terapi musik
untuk memberi
 ketenangan
sehingga
pasien bisa
tidur

Implementasi

Hari/tanggal: Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawata
n
Senin/ 27 Juni Nyeri Akut 1. Identifikasi lokasi, S:
2022 karakteristik, - klien
durasi, frekuensi, mengatakan
kualitas, intensitas merasa lebih
nyeri. lega dan
Hasil: nyaman setelah
Klien mengatakan berbincang-
lokasi nyeri di bincang dan
perut kanan atas, melakukan
durasi nyeri bisa teknik relaksasi
30 menit sampai 1 napas dalam.
jam, frekuensi - Klien
nyeri terjadi mengatakan
bervariasi, nyeri meski masih
dirasakan yaitu merasa nyeri,
nyeri saat ditekan, namun rasa
nyeri seperti di nyeri sudah
tusuk-tusuk. berkurang.
O:
2. Identifikasi respon - Klien
nyeri secara tersenyum
verbal. - Klien tampak
Hasil: merasa lega.
Klien mampu - Kulit dan mata
mengungkapkan berwarna
perasaan nyerinya kuning
A: Intervensi
3. Identifikasi skala belum tercapai
nyeri. sepenuhnya
Hasil: P: Lanjutkan
Klien mengatakan intervensi
bahwa skala - Memberikan
nyerinya 3-5 edukasi dan
untuk sekarang melakukan
teknik relaksasi
4. Berikan terapi non napas dalam
farmakologi untuk - Menjaga
 mengurangi rasa lingkungan
nyeri. tetap rapi,
Hasil: klien bersih dan
mengatakan nyaman bagi
merasa lega dan pasien
nyeri berkurang - Kolaborasi
setelah melakukan pemberian obat
terapi relaksasi analgetik
napas dalam.
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri (teknik
relaksasi napas
dalam)
Hasil: klien
sangat kooperatif
dan memiliki
kemauan untuk
belajar teknik
relaksasi napas
dalam.
6. Ajarkan untuk
memonitor nyeri
secara mandiri
Hasil:
Klien mampu
mengontrol rasa
nyerinya dengan
teknik
nonfarmakologi
7. Kolaborasi
pemberian
analgetik
Hasil:
Klien diberikan
obat sebelum
beberapa menit
akan di antar ke
Irina F, namun
untuk pengobatan
yang diberikan
sebelumnya
mempan, sehingga
klien mengatakan
nyeri berkurang.
Senin/ 27 Juni Gangguan 1. Identifikasi pola S:
2022 Pola Tidur aktivitas dan tidur - Klien
 Hasil: mengatakan
Klien mengatakan sulit tidur,
kalau beliau sulit gelisah dan
tidur, sering sering
terbangun saat terbangun dari
tidur, gelisah saat tidur.
tidur, klien - Klien
mengatakan mengatakan
lamanya tidur terbangun dari
malam 4-6 jam, tidur karena
klien mengatakan nyeri
sulit tidur karena - Klien
merasa nyeri menngatakan
merasa lebih
2. Identifikasi faktor nyaman melihat
pengganggu tidur kamar rapi dan
Hasil: bersih
Klien mengatakan - Klien
bahwa ia tidak mengatakan
bisa tidur atau akan mencoba
gelisah dan tidur sesuai jam
terbangun saat normal (7-8
tidur karena nyeri. jam)
3. Modifikasi - Klien
lingkungan mengatakan
Hasil: akan mencoba
Megajarkan dan dengar musik
meminta keluarga klasik atau
pasien (anak-anak musik lainnya
pasien) untuk dari handphone
sama-sama anaknya
merapikan tempat O:
tidur pasien, - Klien tampak
sehingga tempat mengantuk
tidur pasien sudah - Klien menguap
bersih dan rapi - Kulit dan mata
dan pasien berwarna
mengatakan kuning
senang jika kamar A:
rapi dan bersih. Intervensi belum
4. Jelaskan tercapai
pentingnya tidur sepenuhnya
cukup selama P: Lanjutkan
sakit intervensi
Hasil: - Pantau aktivitas
Klien mengatakan dan pola tidur
bahwa ia akan klien
menggunakan - Menghindari
 teknik relaksasi faktor-faktor
napas dalam untuk yang
meredakan nyeri, mengganggu
sehingga ia bisa tidur pasien
tidur dengan - Mempertahan
nyaman. lingkungan
5. Ajarkan teknik tetap rapi,
nonfarmakologis bersih dan
untuk gangguan nyaman bagi
tidur (terapi pasien
musik)
Hasil:
Klien mengatakan
akan mencoba
mendengar musik
instrumen (musik
klasik) atau musik
lainnya dari
handphone
anaknya.