ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a) Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl Saudara Ujung, Medan Kota
No. MR : 2011250629
Tgl. Masuk : 19 Desember 2022
Tgl. Pengkajian : 20 Desember 2022
Diagnosa Medis : Prolapsus Utery
b) Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 39 Tahun
Hubungan Keluarga : Anak Kandung

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan 6 bulan sudah ada keluhan yaitu ada keluar peranakan dari
kemaluan. Dan kemarin pada tanggal 19 Desember 2022 Jam 09.00 WIB
perdarahan dan sudah berobat ke MTMH dan sudah di beri obat namun masih
keluar flek dari kemaluan dan ibu merasa cemas dengan keadaannya.

3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh nyeri dan cemas saat setelah selesai operasi. Pasien tidak
mampu mengungkapkan perasaan nyerinya. Saat pengkajian didapatkan skala
nyeri : 4, Klien cemas dan takut menggurakan kakinya

b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan 6 bulan sudah ada keluhan yaitu ada keluar peranakan
dari kemaluan
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
dengannya, klien dan keluarga mengatakan tidak ada riwayat anggota keluarga yang
menderita penyakit keturunan.

4. Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Garis keturunan
: Garis serumah

5. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 ( E : 4 M : 6 V : 5 )
TB / BB : 150 CM / 72 KG
Tanda Vital TD : 145/95 mmHg, RR : 20 kali/i, HR : 94 kali/menit, S : 36,5 °C
Skala Nyeri = 4
6. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
 Rambut
Rambut panjang, uban merata disemua rambut kepala, berminyak, tidak ada
ketombe, tidak bau, tidak rontok dan rambut tidak mudah di cabut.
 Mata
Tampak simetris kiri-kanan, mata klien tampak cekung, sklera tidak ikterik,
konjungtiva anemis, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, mata
bersih,dan klien tampak tidak memakai alat bantu penglihatan.
 Hidung
Tampak simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada perdarahan,
tidak terpasang selang oksigen.
 Telinga
Tampak simetris kiri-kanan, bersih, tidak ada gangguan pendengaran,tampak ada
bulu pada lubanh telinga.
 Mulut/Gigi
Tampak simetris, mukosa bibir tampak kering, tidak ada gangguan menelan, gigi
sudah tidak lengkap, tidak memakai gigi palsu.
 Leher
Tampak simetris, tidak tampak pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar getah
bening, tidak ada perlukaan, vena jugularis tidak terlihat tapi teraba.

b) Thorax
Paru-Paru
I :Simetris kiri-kanan, pengembangan/pergerakan dinding dada simetris, tidak
tampak adanya pembengkakan, tidak tampak adanya perlukaan
P :Tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada nyeri tekan,pergerakan dinding
dada teraba, taktil fremitus teraba sama kuat pada lapang paru kiri dan kanan.
P :Sonor di kedua lapang paru.
A :Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat.
P :Iktus kordis tidak kuat angkat pada ICS IV linea Medio Clavicularis sinistra,
tidak ada nyeri tekan.
P :Batas jantung kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra. Batas jantung
kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra. Batas jantung kiri atas :
ICS II Linea Para Sternalis Sinistra. Batas jantung kiri bawah : ICS IV Linea
Medio Clavicularis Sinistra.
A :Terdengar pada ICS IV linea Medio Clavicularis sinistra. Bunyi jantung I :
Lup, bunyi jantung II : Dup. Tidak ada bunyi jantung tambahan

Abdomen
I : Terdapat luka post op dengan myomectomy tgl 03 Desember 2022, tidak
tampak pembesaran lagi, tampak adanya perlukaan yang ditutup dengan kassa
steril.
A :Bising usus 13 kali/menit.
P :Tidak teraba adanya pembengkakan, terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
P :Timpani

Punggung & Pinggang

Ada bekas suntikan spinal anastesi di L4, servicalis tampak simetris, tidak ada
lordosis, kifosis dan scoliosis, Tidak tampak adanya kelainan pada tulang
punggung, tidak teraba adanya pembengkakan, dan tidak ada perdarahan.

Ekstremitas
a) Atas
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, warna kulit kuning lansat, kulit tampak
kering, dan terpasang infus pada tangan sebelah kiri (IVFD Ringer Lactat
20gtt/i). Palpasi :Tidak ada pembengkakan dan tidak ada fraktur.
b) Bawah
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, warna kulit kuning lansat, kulit tampak
kering, tidak ada pembengkakan. Palpasi :Tidak ada pembengkakan dan tidak
ada fraktur
Genetalia
Inspeksi : jenis kelamin perempuan, Genitalia klien bersih, terpasang kateter
Trumo two ways 16Fr, tidak terdapat kelainan pada genitalia klien.

Vulva Vagina
Varices : tidak ada
Luka : Tidak Ada
Kemerahan : Ada
Nyeri : Ada
Kelenjar Bartholmi : Tidak Ada
Pengeluaran Pervaginam : Terdapat Perdarahan Sedikit
Portio/ cerviks : Terliha porsio di Introitus Vagina berwarna merah.
Bentuk : Bulat dan lunak.
Panjang : 2 cm dari introitus vagina
Pengeluaran Pervaginam : Ada, Warna Kemerahan

Integumen
Warna kulit kuning langsat, terdapat bintik-bintik hitam pada kulit
lengan atas bawah dan kaki, tidak tampak adanya perlukaan.

Anus
Keluhan : tidak ada
Hemorrhoid : tidak ada
7. Data Biologis

No Aktivitas Sehat Sakit

1 Makananan Nasi putih biasa dengan MB, habis ½ porsi, sayur
Menu - Porsi - lauk - 1 piring - lauk brokoli, wortel dan ikan
Makanan kesukaan - sayur - Tidak ada laut. Tidak ada pantangan
Pantangan
2 Minuman ± 8 gelas / hari - kuku ± 4 gelas / hari - Tidak
Jumlah - Minum bima susu - Tidak ada ada - Tidak ada
kesukaan - Pantangan

3 Eliminasi 4-5 hari ±200cc hari

BAK - Frekuensi Kuning - Pesing - Cair - Kekuningan - Pesing -
Warna - Bau - Tidak ada Cair – Nyeri
Konsistensi - Kesulitan

4 BAB - Frekuensi - 1x hari - Kuning - Khas Klien belum ada bab saat
Warna - Bau - - Lunak - Tidak ada di rumah sakit
Konsistensi - Kesulitan

5 Istirahat Tidur – Selama penyakitnya Selama di rumah sakit

Frekuensi – gangguan tidak kambuh pasien pasien susah tidur karena
istirahat tidur mampu istirahat dan merasakan nyeri,
tidur dengan tenang. pergerakan tidak bebas
Tidur 7 jam sehari, karena terpasang infus
tidak ada gangguan ditangan sebelah kiri.
istirahat tidur

8. Riwayat Alergi
Klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan
maupun obat-obatan.
9. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Darah
10. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif : Pasien mengatakan nyeri Post Vaginal

luka di area petu bawah. Hysterectomy
Data Objektif : Pasien tampak sedikit
Nyeri Akut
meringis kesakitan dan melokalisir nyeri, Luka post-Op

Skala Nyeri : 5, TD: 135/97 mmHg, RR :

Terputusnya
20 kali/i, HR : 95 kali/menit, S : 36,7 °C,
continuitas kulit
tidak tampak adanya perdarahan,
terpasang kateter no. 16, urine lancer
Respon peradangan
berwarna kuning pucat.
2 Data Subjektif : Pasien mengatakan sulit
tidur dan sering terjaga karena nyeri Tindakan

hilang timbul pembedahan

Gangguan Pola
Data Objektif : Kelopak kedua mata
Respon peradangan Tidur
pasien tampak menghitam, pasien tampak
terjaga, kualitas tidur di malam hari jam
22:00 s/d 03:00, tidak ada tidur siang,
Nyeri
klien tampak menguap dan tampak lelah
3 Data Subjektif : Pasien mengatakan takut Tindakan
bergerak dan beraktivitas karena luka Pembedahan
akan terasa nyeri saat bergerak
Data subjektif : Kekuatan otot 5 pada Nyeri
Intoleransi
semua ektremitas namun klien tidak mau
Aktivitas
Ketakutan Bergerak
bergerak karena nyeri, terpasang folley
chateter no. 16 urine tampak kuning
Hambatan Mobilitas
pucat, volume 90 cc urine lancer.
Fisik
Terpasang pagar tempat tidur. Klien
berbaring telentang di tempat tidur.
11. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri Akut b/d Luka post-Op d/d Pasien mengatakan nyeri luka di area petu
bawah, Pasien tampak sedikit meringis kesakitan dan melokalisir nyeri, Skala
Nyeri : 5, TD: 135/97 mmHg, RR : 20 kali/i, HR : 95 kali/menit, S : 36,7 °C,
tidak tampak adanya perdarahan, terpasang kateter no. 16, urine lancer
berwarna kuning pucat.
2) Gangguan Pola Tidur b/d Nyeri Akut d/d Kelopak kedua mata pasien tampak
menghitam, pasien tampak terjaga, kualitas tidur di malam hari jam 22:00 s/d
03:00, tidak ada tidur siang, klien tampak menguap dan tampak lelah.
3) Resiko perdarahan b/d Intoleransi Aktivitas d/d Kekuatan otot 5 pada semua
ektremitas namun klien tidak mau bergerak karena nyeri, terpasang folley
chateter no. 16 urine tampak kuning pucat, volume 90 cc urine lancer.
Terpasang pagar tempat tidur. Klien berbaring telentang di tempat tidur.