ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DIAGNOSA SOFT TISSUE TUMOR DI

RUANG RAWAT INAP LT. 3 RSDH CIANJUR

Di susun oleh:
Ricky Alwi Hermawan
NPM. 18210100018

PROGRAM NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Z DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENISASI
A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. M

Umur : 44 Thn, 4 Bl 22 Hr

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kp Cikananga Sindang Barang Cianjur

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS : 09/11/2021

Tanggal pengkajian : 10/11/2021

DX Medis : Soft Tissue Tumor

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. D
Umur : 44 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp Cikananga Sindang Barang Cianjur

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama : 
Nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk dengan keluhan benjolan 10x9x9cm setelah 5 bulan. Klien telah
melakukan operasi SST di Rumah Sakit Dr. Hafiz Cianjur pada hari Selasa, 09-11-
2021 pada pukul 20:00 WIB, Padahari Rabu, 10-11-2021 Pasien mengeluhkan nyeri
kaki sebelah kanan dengan skla nyeri 8, paien lemah, sulit bergerak, kepla pusing,
serta mual muntah. TD : 130/80mmHg, N : 92x/menit, S :37,5°C, RR : 20x/menit
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
4. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada
5. Riwayat Alergi
Klien tidak ada Riwayat alergi makanan/minuman ataupun obat.
1. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
a) Inspeksi
Dada : pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi tidak ada masalah, bentuk
dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada.
Hidung : Lubang ada dan bersih, fungsi penciuman baik, batuk ada, frekuensi
napas 20 x/mnt, irama dan pola napas teratur.
b) Palpasi
Pergerakan paru-paru kanan dan kiri teratur (bersamaan), Focal fremitus
(getaran yang dirasakan seimbang pada kedua sisi paru)
c) Auskultasi
Suara nafas ronchi tidak ada, wheezing tidak ada.
d) Perkusi
Dada bunyi resonance.
b. Sistem Kardiovaskuler
a) Inspeksi dan palpasi
Sianosis tidak ada, CRT<2 detik, Nadi : 92x/mnt, TD : 130/80 mmHg, suhu
37,5°C irama teratur, suhu akral teraba hangat, vena jugularis tidak ada
pembesaran
 b) Perkusi
Tidak ada pembesaran jantung,
c) Auskultasi
Irama bunyi jantung regular, suara lub dub, gallop tidak ada, murmur tidak
ada
c. Sistem Persyarafan
a) N I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau
b) N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan kurang baik
c) N III (Okulomotorius), N IV (Troklearis), NVI (Abbusen) : Pupil bereaksi
terhadap cahaya (miosis), isokor kanan dan kiri, bola mata bisa mengikuti
objek, reflek kornea mata ada, ptosis tidak ada, nigtamus tidak ada
d) N V (Trigeminus) : otot mengunyah tidak ada gangguan, sensasi wajah : klien
dapat merasakan saat disentuh dengan tangan, dapat mengigit dan
menggerakkan rahang
e) N VII (Fasialis): Dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan membuka mata,
dapat mengembangkan pipi, dapat mengerutkan dahi, dapat mengangkat alis.
f) N VIII (Akustikus) : Bila dipanggil nama dapat menjawab dengan jelas,
pendengeran baik
g) N IX (Glosoparingeal), N X (Vagus) : bicara pasien jelas, reflek menelan
tidak ada masalah
h) N XI (Aksesoris) : Dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan, dapat
mengangkat kedua bahunya, pergerakan tidak ada masalah.
i) N XII (Hipoglosus) : Klien dapat menjulurkan lidah, membuka mulut, lidah
tidak lumpuh.
d. Sistem Perkemihan
Klien tidak terpasang kateter dan tidak ada masalah
e. Sistem Pencernaan
a) Inspeksi
Tidak tampak massa di area abdomen, tidak ada lesi, tidak tampak
penegangan abdomen
b) Palpasi
 Tidak teraba adanya massa
c) Auskultasi
Bising usus terdengar aktif
f. Sistem Muskuloskeletal
a) Inspeksi
Postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kanan,
b) Kekuatan otot
5 5
5 4
g. Sistim Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
Klien merasa nyeri di kaki sebelah kanan, mata melihat jelas, pendengaran baik,
indra penciuman tidak ada masalah
i. Sistim integument
a) Inspeksi
Warna kulit tidak sianosis, kuku pendek, rambut berwarna hitam, tidak rontok,
terdapat luka insisi di kaki sebelah kanan
j. Sistim imun dan hematologi
Klien mengatakan tidak pernah mimisan atau gusi berdarah juga tidak mudah
memar jika kena benturan, Ada pertumbuhan jaringan di tungkai kaki sebelah
kanan dengan ukuran10x9x9

k. Sistem Reproduksi
Anatomi kelamin perempuan pasien mengatakan tidak ada keluhan terhadap alat
reproduksinya.

2. Pengkajian Fungsional
1. Oksigenasi
Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak mengalami sesak.
 Saat sakit
Klien mengatakan tidak mengalami sesak. RR 20x/menit.
2. Cairan dan Elektrolit
a. Intake
Oral : Air minum
Jenis : Air putih,
Jumlah cc/hari : 1500cc-2000cc/hari
Bantuan total/sebagian : Dibantu
Intravena
Jenis : Tidak ada data
Jumlah cc/hari : Tidak ada data
b. Output
Jenis : BAK
Jumlah cc/hari : Tidak ada data
Saat sakit
a. Intake
Jenis : Air putih
Jumlah cc/hari : 1500cc-2000cc/hari
Bantuan total/sebagian : Dibantu
Intravena
Jenis : RL 14 tpm
Jumlah : 500ml
b. Output
Jenis : BAK
Jumlah cc/hari : Tidak ada data
3. Nutrisi
Sebelum Sakit
 BB/TB : 54 kg / 155 cm
 Diet : Nasi + lauk pauk
 Frekuensi : 3 x sehari
 Porsi makan : 1 piring
  Makanan yang menimbulkan alergi : Tidak ada
 Makanan yang di sukai :Telur, ayam dan ikan
 Kemampuan :
- Mengunyah : Dapat mengunyah dengan baik
- Menelan : Dapat menelan dengan baik
- Bantuan total/sebagian : Mandiri
Saat Sakit
 BB/TB : 54 kg / 155 cm
 Makanan yang menimbulkan alergi : Tidak ada
 Porsi : 1 piring
 Frekuensi : 3x1/hari
4. Aman dan Nyaman
Sebelum sakit
Pasien mengatakan merasa aman dan nyaman ketika berada dirumah berkumpul
bersama keluarganya
Saat sakit
Klien mengatakan merasa kurang nyaman karena merasa sakit.
5. Eliminasi
Sebelum Sakit
a. BAB
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : Padat
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada keluhan
Bantuan total/sebagian : Mandiri
b. BAK
Frekuensi : 6-8 kali
Konsistensi : Jernih
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada keluhan
 Saat Sakit
a. BAB
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : Padat
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada keluhan
Bantuan total/sebagian : sebagian dibantu Dibantu Keluarga
b. BAK
Frekuensi : 6-8 x/hari
Konsistensi : kuning Jernih
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada keluhan
Bantuan total/sebagian : sebagian Dibantu Keluarga

6. Aktivitas dan Istirahat

Aktivitas sebelum sakit
 Mobilisasi : Aktif
 Olah raga : jaln santai
 Rekreasi : Nonton TV

Aktivitas saat sakit

 Mobilisasi : Terbaring di tempat tidur dan meringis kesakitan bila bergerak
atau kena tekan di area post oprasi
 Olah raga : Tidak dilakukan
Istirahat tidur sebelum sakit
 Lama tidur : 8 jam/hari
 Kesulitan memulai tidur : Tidak ada
 Gangguan tidur : Tidak ada
 Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada
Istirahat tidur saat sakit
 Lama tidur : 8 jam/hari
  Kesulitan memulai tidur : ada
 Gangguan tidur : ada
7. Psikososial
Sebelum sakit
 Ideal diri Klien : Klien mempunyai motivasi untuk hidup sehat
 Gambaran diri : Klien tidak disorientasi
 Peran diri : Klien seorang ibu rumah tangga
 Harga diri : Klien dihargai dan di cintai oleh keluarga dan orang lain
 Identitas diri : Klien menganggap dirinya manusia seutuhnya yang
mempunyai kemampuan, perasaan berharga dan percaya diri

Saat sakit
 Ideal diri Klien : Klien mempunyai motivasi untuk bisa sembuh dari
penyakitnya
 Gambaran diri : Klien tidak disorientasi
 Peran diri : Klien tidak bisa menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga
karena sedang di rawat di RS
 Harga diri : Klien dihargai dan di cintai oleh keluarga dan orang lain
 Identitas diri : Klien menganggap dirinya manusia seutuhnya yang
mempunyai kemampuan, perasaan berharga dan percaya diri
8. Komunikasi
Sebelum sakit
 Bahasa sehari-hari : Bahasa Sunda
 Kesulitan dalam komunikasi : Tidak ada
Saat sakit
 Bahasa sehari-hari : Bahasa Sunda
 Kesulitan dalam komunikasi : tidak ada
9. Seksual
Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam masalah seksual dan alat kelamin
Saat sakit
 Tidak ada keluhan dan tidak terpasang kateter
10. Nilai dan Keyakinan
Sebelum Sakit
Klien beragama islam klien mengerjakan sholat 5 waktu dan sering menghadiri
pengajian di dekat rumah
Saat sakit
Klien tetap mengerjakan sholat 5 waktu walaupun di tempat tidur, saat di rawat
klien tidak menghadiri pengajian, klien juga mempunyai keyakinan dan keinginan
untuk sembuh tinggi serta percaya pada pengobatan, klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
11. Belajar
Sebelum sakit
Pasien mengatakan mendapatkan informasi dari tv, pasien mengatakan beum tahu
tentang penyakitnya dan, cara merawatnya
Saat sakit
Pasien mengatakan dapat informasi dari petugas medis

3. Pemeriksaan Penunjang
a) Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi
Normal
09.11.2021 Hematokrit 36,8 37-47 Menurun
Lekosit 17. 000 4.000-10.000 Meningkat

b) Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium

4. Progam Terapi
1. Infuse RL 14 tpm
2. Cefixim 100mg tablet 2x1
3. Natrium Diklofenak 50mg tablet 2x1
 D. Analisa Data
Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Problem
DS : pasien mengatakan nyeri di Luka insisi (kerusakan Nyeri Akut
daerah operasi, rasanya seperti
tertusuk-tusuk integritas kulit)

DO : merangsang noni septor

- Pasien tampak meringis Pelepasan mediator nyeri
kesakitan
- Nyeri tekan di area operasi Impuls ke SSP
- Pengkajian nyeri
P : Post-op STT Diterima otak
Q:-
R : di area luka dan sekitarnya Persepsi nyeri
S : skala 8
T : saat bergerak atau luka
tertekan
- TTV
TD : 130/80mmHg
N : 92x/menit
S :37,5°C
RR : 20x/menit

DS : pasien mengatakan hanya Luka insisi (kerusakan Hambatan

bisa berbaring dan tidak bisa
mobilitas fisik
melakukan aktivitas karena nyeri integritas kulit)
pada area operasi
Efek anastesi menghilang
DO :
Noni septor
- Tampak KU pasien nyeri
- Tampak pasien hanya Pelepasan mediator nyeri
berbaring di tempat tidur
- Tampak pasien bergerak Impuls ke SSP
dengan menghindari tekanan
pada area operasi Diterima otak
- TTV
TD : 130/80mmHg Persepsi nyeri
N : 92x/menit
S :37,5°C Sukar untuk bergerak
 RR : 20x/menit

DS : pasien mengatakan terdapat Luka insisi Resiko Infeksi

pembengkakan di area operasi
Kurang menjaga kebersihan
DO :
luka
- Tampak ada sedikit
pembengkakan di area operasi Terkontaminasi bakteri
- TTV
TD : 130/80mmHg System kekebalan menurun
N : 92x/menit
S :37,5°C Tidak mampu melawan
RR : 20x/menit
infeksi
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik b/d Nyeri (D.0054)
3. Resiko infeksi b/d faktor resiko efek prosedur invasive (D.0142)

Nama :Ny. M
Ruang : Rawat inap lt 3
Umur : 44 thn 4 bln 22 h
Kelas : III
No. Dokumen RM :
Tanggal : 10/11/2021
INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tidakan keperawatan Managemen Nyeri (I.08238)
selama 1x24 jam diharapkan Kontrol Nyeri 1.
cedera fisik (D.0077)
(L.08063) dentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1. Pasien menampakan ketenangan frekuensi, kualitas
2. Ekspresi muka rileks 2.
3. Skala nyeri 0-5 dari 0-10 dentifikasi sekala nyeri
3.
ontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
4.
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tidakan keperawatan jarkan teknik nafas dalam
selama 1x24 jam diharapkan Mobilitas 5.
b/d Nyeri (D.0054)
Fisik (L.05042) olaborasi pemberian analgetik
1. Nyeri 5 (menurun)
2. Gerakan terbatas 5 (menurun)

Resiko infeksi b/d faktor
resiko efek prosedur
invasive (D.0142)
Setelah dilakukan tidakan keperawatan 4.
selama 1x24 jam diharapkan Kontrol
Resiko (L.14128)
1. Kemampuan mengidentifikasi factor
resiko 5 (meningkat)
2. Kemampuan melakukan kontrol strategi
kontrol resiko 5 (Meningkat)
Dukungan Mobilisasi (I.05173)
1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
2. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
3. Fasilitasi aktivitas alat bantu
Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
Pencegahan Infeksi (I.14539)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Cucitangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
4. Jelaskan tanda gejala infeksi
Perawatan Luka (I.14564)
1. Bersihkan dengan cairan NaCL atau pembersih
nekrotik sesuai kebutuhan
2. Pertahankan teknik steril saat perawatan luka
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Kolaborasi pemberian antibiotik

y. N Umur : 44 thn 4 bln 22 h No. Dokumen RM :

Rawat inap lt 3 Kelas : III Tanggal : 11/11/2021

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Diagnosa Implementasi Respon

Jam Keperawatan
Rabu Nyeri akut b/d agen 1. Identifikasi sekala nyeri (09:10) 1. Skla nyeri 5 dari 0-10
10-11- 2. Ajarkan teknik nafas dalam(09:15) 2. Klien melakukannya da
cedera fisik
2021 3. Kolaborasi pemberian Natrium Diklofenak 50mg 3. Klien meminum obat
(D.0077) tablet 2x1 (09:20)

Rabu Gangguan 1. Fasilitasi aktivitas alat bantu (09:25) 1. Klie

10-11- 2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam kruk saat pergi ke toilet
2021 mobilitas fisik b/d
meningkatkan pergerakan (09:35) 2. Kel
Nyeri (D.0054) 3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan klien
(11:00) 3. Klie
untuk melakukan tirah
 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Resiko infeksi b/d
Rabu (10:00) 1. Ter
10-11- faktor resiko efek 2. Jelaskan tanda gejala infeksi (09:35) di sekitar luka operasi
2021 prosedur invasive 3. Pertahankan teknik steril saat perawatan luka (12:00) 2. Pas
(D.0142) 4. Kolaborasi pemberian Cefixim 100mg tablet 2x1 nampak mengerti
(09:20) 3. Me
teknik steril
4. Klie
obat

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Rabu Nyeri akut b/d agen S: klien mengatakan nyeri mulai berkurang menjadi skala 5 dari 0-10
10-11-2021 O: klien tampak rileks
cedera fisik (D.0077)
(12:00) A: masalah belum teratasi
P:intervensi dilanjutkan

Rabu
10-11-2021 Gangguan mobilitas fisik S: Klien mengatakan masih sakit bila tertekan atau digerakan
(01:30) O: klien tampak dibantu saat melakukan aktivitas, klien tampak gelisah
b/d Nyeri (D.0054)
mmhg Suhu 36, N 92x/m
A: Masalah belum teratasi
Indicator Skor dikaji Target H
Nyeri 2 (cukup meningkat) 5 (menurun) 3 (s
Gerakan terbatas 3 (sedang) 5 (menurun) 3 (s
P: Lanjutkan Intervensi

Rabu Resiko infeksi b/d faktor S: -

10-11-2021 O:luka tidak berbau, Tampak adanya kemerahan dan pembengkakan pa
resiko efek prosedur operasi
(02:30)
invasive (D.0142) A: Resiko Infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi