ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

Y DENGAN POST
OPERASI LAPARATOMI DAN KOLOSTOMI ATAS INDIKASI CA
COLON
Diajukan untuk memenuhi tugas akhir mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah 1

OLEH:
PUTRI HEMAS KUSUMA NINGRUM
880119055
KELAS 2.A

Dosen Pengampu : Ns. Tuti Sulastri, M. Kep

Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah 1

DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
2020/2021
 KASUS FIKTIF

Seorang pasien Ny. S berusia 31 tahun mengeluh nyeri dan tidak nyaman pada area
colostominya, dari hasil pengkajian tampak kontong colostomy 2/3 berisi feces, pasien
mengeluh juga stomatitis dan nyeri saat menelan makanan. *Skala nyeri : 6. Hasil
Pemeriksaan TTV Tekanan darah : 130/80mmHg, Nadi : 100x/menit, Suhu : 36,1◦C, RR :
20x/menit.

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN

a) Biodata
Nama : NY. S
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Mariental : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Ciracas, Jakarta Timur
No. Medrec : 300.798.99.00
No. Rawat : 300.798.99.00
Dx. Medis : Indikasi Ca Colon
Tgl. Masuk : 27 Oktober 2020
Tgl. Pengkajian : 27 Oktober 2020

Penanggung Jawab :
Nama : Tn B
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Polisi
Hubungan dengan Pt : Suami

b) Keluhan Utama :
Klien masuk ke IGD dengan alasan masuk perut sakit yang berkepanjangan, perut
bengkak sebelah kiri bawah.
c) Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien merasakan nyeri apabila bergerak dan jika ditekan abdomen di bekas insisi
pembedahan laparatomi dan kolostomi. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
dirasakan disekitar area abdomen. Klien tampak meringis, skala nyeri 6, klien
merasa tidak nyaman ketika nyeri datang. Klien mengatakan nyeri terasa hilang
timbul, nyeri dirasakan saat mau bergerak dan batuk.

d) Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Pernah mengalami pembengkakan payudara sebelah kanan lebih kurang 3 tahun
lamanya. klien menanggung nyeri di mamaenya, namun klien membawa berobat ke
altenatif sekarang sakitnya mulai berkurang.

e) Riwayat Kesehatan Keluarga :

Nenek klien mengalami kanker mamae.

Genogram

f) Pemeriksaan fisik :
1. Tanda-tanda vital
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran : * kualitatif : Composmetis
* kuantitatif : GCS 15, E :4 V:5 M:6
c. Tekanan darah : 130/80mmHg
d. Nadi : 100x/menit
e. Suhu : 36,1◦C
f. RR : 20x/menit
2. Antropometri
BB = 38 Kg
 TB = 155 CM

3. Pemeriksaan Sistematika / persistem

a. Kepala
i. Rambut : Rambut klien tampak keriting, beminyak, warna hitam
sedikit berwana putih, tidan ada ketombe, rambut kalian tidak
rapi.
ii. Mata : Mata terliahat juling, penglihatan klien baik, konjungtiva
klien anemis, skera tidak ikterik, reflek cahaya (+/+), terliahat
mata klien seperti mata pandan.
iii. Telinga : Telinga terlihat simetris kiri dan kanan, tidak ada
pembesaran disekitar telinga, tidak ada oedem, tidak ada
pendarahan atau pun serumen.
iv. Hidung :Hidung klien terlihat bersih, tidak ada, tidak ada luka
lecet, tidak terpasang NGT.
v. Mulut dan Gigi:Rongga mulut lumanyan bersih,mukosa bibir
klien lembab, tonsil tidak ada peradangan, gigi ada karies, tidak
ada stomatitis .

b. Leher
I : Simetris kiri dan kanan ,tidak ada bekas luka atau jahitan
P: Tidak ada pembengkakan pada leher pasien, tidak ada teraba kelenjar
getah bening, dan vena jugularis

c. Thorak
1) Paru-paru
I : Dada klien terlihat simetris kiri dan kanan, pengerakan dada
normal,frekuensi nafas 20 x/i, tidak ada terliahat bekas luka atau
lecet.
P : Tidak ada pembengkakan pada sekitar dada, pergerakan sama
kiri dan kanan, getaran dinding dada sama.
P : Terdengar bunyi sonor pada kedua lapang paru.
A : Bunyi nafas vesikuler /normal.
2) Jantung
I : Ictus kordis tidak terlihat, tidak terdapat sianosis.
P : Ictus kordis teraba di ICS 4 linea medio clavicularis sinistra.
P : Terdengar bunyi redup ketika di perkusi
A : Bunyi jantung klien regular (lup dup)

d. Abdomen
I : Perut terlihat datar, terlihat stermar, terlihat luka jahitan 10 cm,
bekas luka terlihat bersih dan bagus ada kolostomi terletak sebelah kiri
 abdomen.
P : Nyeri tekan pada bagian area kolostomi dan abdomen bekas operasi.
P : tidak ada bunyi aourta
A : Pada di dengar kan dengan stetoskop bising usus klien 6 x/menit.

e. Punggung
Punggung klien terlihat datar, tidak ada bekas luka lecet atau luka jahit,
tidak ada ciri dekubitus pada klien.

f. Ekstremitas
Atas : Ada tangan sebelah kiri terlihat terpasang infus terpang injekpam
tangan sebelah kiri.
bawah : Pada kaki tidak ada ngangguan berjalan, tidak terlihat adanya
luka lecet.
Kuatan otot : 5 5

5 5

g. Genetalia
Pada genetalia tidak terpasang kateter dan tidak ada melakukan
pemeriksaan pada area tersebut.

h. Intergumen
Pada kulit pasien warnanya sawo matang, tugor kulit kurang bagus atau
lembab, ada luka laparatomi sebesar 10 cm.
 Pola kebiasaan sehari-hari :

No Sebelum Sakit Saat Sakit Masalah

1. Persepsi dan Persepsi dan Pemeliharaan Tidak ada masalah
Pemeliharaan Kesehatan Kesehatan
Menggunakan : Menggunakan :

Tembakau (merokok) Tembakau (merokok)

: Tidak : Tidak
Alkohol : Tidak Alkohol : Tidak
Alergi (obat, makan, Alergi (obat, makan, lainnya)
lainnya) : Tidak : Tidak

2. Makan dan Minum Makan dan Minum Nutrisi ada

Pasien makan dengan Mengonsumsi susu 1 masalah
frekuensi 3x/sehari gelas/hari
1 porsi habis
 Minum 7-8 gelas/hari
3. Istirahat tidur
Selama 7-8 jam pada malam
hari dan siang hari kurang
lebih 1-2 jam.
Minum 4-2 gelas/hari
Istirahat tidur Gangguan istirahat
Selama 5-6 jam pada malam tidur
hari dan siang hari tidak tidur

4. Personal Hygiene Personal Hygiene Ganguan personal

Mandi 2x/hari Mandi 2x/hari Hygiene
Hanya di lap
5. Eliminasi Eliminasi Gangguan
eliminasi
BAB 1x dalam 3 hari
Warna tinja hitam BAB 1x tukar kantong
bercampur darah, bau kolostomi dalam sehari
busuk, dan kesulitan untuk Warna tinja kuning, bau khas,
BAB dan sakit pada kolostomi

BAK 4-5 kali sehari

BAK 2x dalam sehari Warna putih bening dan bau
Warna kuning pucat dan pesing
bau pesing

6. Aktivitas Aktvitas Aktivitas Menurun

Pasien melakukan kegiatan Pasien tidak bisa melakukan

seperti biasa tanpa kendala kegiatan karena kepala terasa
yang berarti. nyeri

Data Psikologis

 Prilaku Verbal
Cara Menjawab :Komunikasi sangat nyambung
Cara Memberikan Informasi : Sesuai yang dirasakan klien
 Prilaku non verbal : Kontak mata saling terjaga, ekspresi wajah meringis dan
gelisah
 Emosi : Klien emosinya terkontrol, normal.
 Persepsi penyakit : Menerima dengan iklas penyakit yang diderita klien.
 Konsep Diri : Klien mempunyai konsep diri yang baik.
 Adaptasi : Klien sangat mudah beradaptasi dengan teman sejawat dan masyarakat di
sekitar rumahnya.
 Mekanisme pertahanan diri : Klien kurang baik terhadap mekanisme pertahanan diri.

Data Sosial
  Pola komunikasi
Klien mengatakan sangat jelas, dengan bahasa Indonesia.
 Orang yang dapat membuat nyaman
Klien mengatakan dia sangat nyaman apabila berkumpul keluarga atau ketika pergi
jalan-jan sama keluarga.
 Orang yang paling berharga bagi pasien
Klien mengatakan dia sangat mencintai anaknya.
 Hubungan dengan keluarga dan masyarakat
Klien mengatakan suka bergaul dengan masyarakat.
Data Spritual
 Keyakinan
Klien mengatakan dia lebih yakin kepada agama islam yaitu kepada Allah.
 Ketaatan beribadah
Selama dirumah sakit pasien tidak pernah melakukan ibadah seperti puasa, sholat,
mengaji.
 Keyakinan terhadap penyembuhan
Klien mengatakan sangat yankin bahwa sakitnya itu akan disembuhkan oleh Allah
 Data Penunjang

Parameter Hasil Nilai normal Pria Wanita

Hemoglobin 10.9 (g/dl) 13-16 12-14

Eritrosit 4.62(10ᶺ6/ul) 4.5- 4.0-

5.5 5.0
Hematokrit 35.6 (%) 40.0- 37.0
48.0 -
43.0
Leukosit 10.71(10ᶺ3/ul) 5.0-10.0

NEUT% 76.5 % 50-70

LYMPH 16.7% 20-40

PLT 457(10ᶺ3/ul) 150-400

Data pengobatan

 Ceftiaxon 2 x 1 hari /mg

 Metronidazole 3 x 1 hari /mg
 Omeperazole 1 x40 mg
 Keterolak 3 x 30 mg
 Infus RL 500 cc 20 tts

ANALISA DATA

No TANGGA DATA ETIOLOGI MASALAH KEPWTN

. L
1. 27 Oktober DS : Ca colon Nyeri akut
2020 1. Klien mengatakan nyeri Invasi jaringan dan efek
pada bagian operasi kompresi oleh tumor
laparatomi dan kolostomi Kerusakan jaringan
terasa seperti ditusuk-tusuk. vaskular local
DO : Pendarahan intestinal
1.Klien tampak meringis vaskuler bercampur darah
kesakitan, tampak gelisah, Kompresi saraf
tampak sakit ketika Nyeri Akut
dilakukan palpasi pada
abdomen
2. TTV
Tekanan darah :
130/80mmHg
 Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,1◦C
RR : 20x/menit
Skala nyeri 6
2. DS :
1.Klien mengatakan tidak
nafsu makan dan ketika
makan merasa mual
DO :
1. Klien tampak lemas
2.Berat badan klien : 38 kg
dari 68 kg
3. Klien hanya meminum
susu
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agens injuring fisik (pembedahan).
2. Defisit Nutrisi b/d ketiadakmampuan mencerna makanan.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No DIAGNOSA TUJUAN (SLKI)
KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam, Nyeri Akut teratasi
dengan kriteria hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Frekeunsi nadi membaik
 Kesulitan tidur menurun
Ca colon Defisit Nutrisi
Invasi jaringan dan efek
kompresi oleh tumor
Kerusakan jaringan
vaskular local
Pendarahan intestinal
vaskuler bercampur darah
anoreksia
Asupan nutrisi tidak
adekuat
Defisit Nutrisi
INTERVENSI (SIKI)
Observasi :
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik :
 Berikan teknik non-farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
 ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitas istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan srategi
meradakan nyeri

Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitornnyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik non-farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
diperlukan
2. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 2x24  Identifikasi status nutrisi
jam, Defisit Nutrisi teratasi  Identifikasi makan yang disukai
dengan kriteria hasil :  Monitor asupan makanan
 Porsi makan meningkat  Monitor berat badan
 Nafsu makan membaik  Monitor hasil pemerikasaan
 Membrane musoka laboratorium
meningkat Terapeutik :
 Lakukan oral hygine sebelum
makan jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman
diet
 Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai

Edukasi :
 Anjurkan posisi duduk jika perlu
 Ajarkan diet yang diprogamkan

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN DAN PARAF DAN NAMA

O /WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN PERAWAT
1. 27 Oktober 2020 Manajemen Nyeri Putri Hemas Kusuma
Observasi : Ningrum
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intesitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Memonitor efek samping penggunaan
analgetik

Terapeutik :
 Memberikan teknik non-farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
 Mempertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan srategi meradakan
nyeri

Edukasi :
 Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 Menganjurkan memonitornnyeri secara
mandiri
 Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Mengajarkan teknik non-farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
Melakukan kolaborasi pemberian analgetik,
 yaitu Dextrose drip analgetik
6. 27 Oktober 2020 Manajemen Nutrisi Putri Hemas Kusuma
Observasi :
N
 Mengidentifikasi status nutrisi
 Mengidentifikasi makan yang disukai
 Memonitor asupan makanan
 Memonitor berat badan
 Memonitor hasil pemerikasaan
laboratorium

Terapeutik :

 Melakukan oral hygine sebelum makan

jika perlu
 Memfasilitasi menentukan pedoman diet
 Menyajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai

Edukasi :
 Menganjurkan posisi duduk jika perlu
 Mengajarkan diet yang diprogamkan

Kolaborasi :
 Melakukan kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
 Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutri yang dibutuhkan
 PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PENCERNAAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PENCERNAAN
Nama mahasiswa :
Nim :
Tanggal Ujian :
Score
No Tindakan 1 2 3 4
A Persiapan Alat :
1. Stetoskop
2. Bath Scale
3. Meterline
4. Tongue spatel
5. Pen light
6. Calipers
7. Handscon
8. Bengkok

B Persiapan Pasien dan perawat :

1. Mengucapkan salam terapeutik
2. Melakukan validasi
3. Melakukan kontrak waktu
4. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
5. Mengatur posisi yang nyaman, lingkungan yang
aman dan bersih.
6. Mencuci tangan dengan tehnik 6 langkah
7. Memakai handscoon
C Pelaksanaan
I.Pemeriksaan umum
a. BB
b. TB
c. Pengukuran antropometri
d. Pengukuran ketebalan otot
e. Pengukuran Lingkar lengan
II. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi dan palpasi Mulut dan orofaring
2. Inspeksi abdomen
3. Auskultasi area abdomen :
- Bising Usus dan Bruit/desiran pada keempat
kuadran
- Succutio sflash
4. Perkusi pada semua kuadran, perkusi area batas
hepar , limpha dan lambung.
5. Palpasi setiap kuadran mulai dari palpasi ringan
 sampai dalam.
6. Pemeriksaan tanda Murphy
7. Pemeriksaan untuk menentukan Acites
a. Cara fluktuasi
b. Cara Shiffting Dulness
8. Test Apendik
9. Memeriksa/Palpasi hepar
10. Memeriksa/Palpasi limpha
11. Pemeriksaan Anus
12. Cuci Tangan
D Dokumentasikan:
1. Catat semua data yang abnormal dan tindakan
2. Evaluasi Keadaan Pasien secara Umum
3. Rapihkan pasien dan Alat
Peserta telah diberi umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil Nama Penguji :
penilaian/uji kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan yang Ns. TUTI SULASTRI
dibuat berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta :
Direkomendasikan/tidak direkomendasikan (coret yang tidak Tanda Tangan :
perlu)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang
diujikan
 PERAWATAN COLOSTOMI
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PERAWATAN COLOSTOMI
NO PROSEDUR TINDAKAN 1 2 3 4
A PERSIAPAN PASIEN
1. Salam terapeutik (identitas gelang pt)
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur.
3. Mengatur posisipasien dengan nyaman
(supine)
4. Mengatur tempat tidur pasien dan
lingkungan (tutup jendela, pintu, pasang
penyekat)
B PERSIAPAN ALAT
1. Colostomy bag
2. Kapas basah
3. Kapas kering atau tissue
4. 1 pasang sarung tangan bersih
5. Kantong untuk balutan kotor
6. Barakschort
7. Zink salep
8. Perlak dan alasnya
9. Plester dan gunting
10. Bengkok berisi desinfectan, bengkok untuk
sampah
11. Set ganti balutan
C PROSEDUR TINDAKAN
1. Cuci tangan kemudian gunakan sarung
tangan bersih
2. Letakkan perlak dan alasnya di bagian kanan
atau kiri pasien sesuai letak stoma
3. Meletakkan bengkok diatas perlak dan
didekatkan ke tubuh pasien
4. Mengobservasi produk stoma (warna,
konsistensi)
5. Membuka kantong kolostomi secara hati-hati
dengan menggunakan pinset dan tangan kiri
menekan kulit pasien
6. Meletakkan kolostomi bag kotor dalam
bengkok
7. Melakukan observasi terhadap kulit dan
stoma
8. Membersihkan kolostomi dan kulit di sekitar
kolostomi dengan sangat hati-hati dengan
kapas hangat (air hangat/NaCl)
9. Mengeringkan kulit sekitar kolostomi
dengan sangat hati-hati menggunakan kassa
 steril
10. Memberikan zink salep tipis-tipis jika
terdapat iritasi pada kulit sekitar stoma
11. Menyesuaikan lubang kantong kolostomi
dengan stoma kolostomi
12. Menempelkan kantong kolostomi dengan
posisi vertikal/horizontal/miring sesuai
kebutuhan pasien

13. Memasukkan stoma melalui lubang kantong

kolostomi
14. Merekatkan/memasang kantong kolostomi
dengan tepat tanpa ada udara di dalamnya
15. Merapikan klien dan lingkungannya
16. Membereskan alat-alat dan membuang
kotoran
17. Melepas sarung tangan
18. Mencuci tangan
19. Dokumentasi

Peserta telah diberi umpan balik/masukan dan Nama Penguji :

diinformasikan hasil penilaian/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat berdasarkan Ns. TUTI SULASTRI
hasil penilaian tersebut, peserta :
Tgl………………….
Direkomendasikan/tidak direkomendasikan (coret yang Tanda Tangan :
tidak perlu)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi
yang diujikan
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat PPNI: Jakarta.

PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat PPNI: Jakarta.

PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat PPNI: Jakarta.

http://repo.stikesperintis.ac.id/121/2/01%20AHMAD%20FANDI.pdf