ASUHAN KEPERAWAYAN NY.

R DENGAN KEBUTUHAN
KENYAMANAN DAN KEAMANAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Disusun Oleh :

Novi Triwanto

NPM : 18200100097

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)

JAKARTA
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN KEBUTUHAN KENYAMANAN DAN KEAMANAN
DI RUANG HCU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. R
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Depok
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : 08 April 2021
Tanggal pengkajian: 12 April 2021
DX Medis : Post Op Necrotomy Debridement + Insersi drainage Abses Coli
dan Abses Mandibula
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. D
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Depok
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Swasa

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama : 
keluhan nyeri pada leher di luka post op
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang ke RS ada tanggal 08 Maret 2021 dengan keluhan leher membengkak
sejak ± 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya sakit gigi kemudian mulut
membengkak dan menjalar ke leher sampai tidak bisa membuka mulut, terasa nyeri,
demam ada, , klien tidak bisa makan dan minum karena terganggu.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya
4. Riwayat penyakit keluarga : 
Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
Pasien adalah Ibu Rumah Tangga yang sehari-hari mengurusi rumah
6. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
a) Inpeksi
Dada : pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi tidak ada masalah, bentuk dada simetris,
retraksi dada tidak ada
Hidung : Lubang ada dan bersih, tidak terpasang alat bantu pernapasan, napas cuping hidung
tidak ada, fungsi penciuman baik, batuk bilek tidak ada, frekuensi nafas 26x/mnt, irama dan pola
nafas teratur
b) Palpasi
Daerah dada dan hidung tidak teraba adanya benjolan, pergerakan paru-paru kanan dan kiri
teratur (bersamaan).
c) Aukultasi
Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
d) Perkusi
Dada bunyi resonance
b. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi dan palpasi
Sianosis tidak ada, TD 135/96 mmhg, N:108x/m, CRT < 3 detik, HR 75x/menit,
irama teratur, nadi teraba kuat, suhu akral teraba hangat, vena jugularid tidak
ada pembesaran
b. Perkusi
Tidak ada pembesaran jantung

c. Auskultasi
Irama bunyi jantung regular

c. Sistem Persyarafan
a) N I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau
b) N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan baik
c) N III (Okulomotorius), N IV (Troklearis), NVI (Abbusen) : Pupil bereaksi terhadap
cahaya (miosis), isokor kanan dan kiri, bola mata bisa mengikuti objek, reflek
kornea mata ada.
d) N V (Trigeminus) : otot mengunyah ada gangguan, sensasi wajah : klien dapat
merasakan saat disentuh dengan tangan
e) N VII (Fasialis): Dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan membuka mata,
 tidak dapat mengembangkan pipi, dapat mengerutkan dahi, dapat mengangkat
alis dan membedakan rasa.
f) N VIII (Akustikus) : Bila dipanggil nama dapat menjawab, pendengeran baik
g) N IX (Glosoparingeal), N X (Vagus) : Suara tidak parau, tidak dapat menelan
karena luka post op
h) N XI (Aksesoris) : Dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan namun
nyeri, dapat mengangkat bahu
i) N XII (Hipoglosus) : Klien tidak dapat menjulurkan lidah, sulit membuka mulut
karena nyeri luka post op, lidah tidak lumpuh, Sensibilitas : rasa raba dan rasa
nyeri

d. Sistem Perkemihan
Tidak ada keluhan, tidak ada rasa sakit saat kencing karena memakai kateter urine
e. Sistem Pencernaan
a) Inspeksi : biasanya tampak simetris, Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar, Perkusi :
biasanya terdapat suara tympani, Auskultasi : bising usus pasien terdengar. BAB : warna kuning
cair ada ampas
b) Inspeksi : Abdomen Datar
c) Auskultasi : Bunyi peristaltic usus normal, 12x/menit
d) Perkusi : bunyi timpani
e) Palpasi : Tidak ada Nyeri tekan di 4 kuadran
f. Sistem Muskuloskeletal
a) Inspeksi
Postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kiri, tidak ada edema di
ekstremitas bawah maupun atas
b) Kekuatan otot
5 5
5 5

g. Sistim Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
h. Sistim sensori persepsi/Penginderaan
Klien tidak merasa pusing, tidak ada kesemutan, mata bisa melihat dengan baik,
telinga kanan dan kiri mampu mendengar dengan baik, indra penciuman tidak ada
masalah
i. Sistim integument
a) Inspeksi
Warna kulit tidak pucat, kuku pendek, rambut berwarna hitam, tidak rontok.
 Suhu : 36,8oC
b) Palpasi
Suhu : 36,8oC

j. Sistim imun dan hematologi

Klien mengatakan tidak pernah mimisan atau gusi berdarah juga tidak mudah
memar jika kena benturan, tidak terdapat petekie di tubuh klien
k. Sistem Reproduksi
Klien mengatakan haid terakhir minggu kemarin.
8. Pengkajian Fungsional
1. Oksigenasi
Sebelum sakit
Klien mengatakan belum pernah mengalami sesak nafas
Saat sakit
Terpasang Nasal Kanul 2 lpm, Pasien mengatakan tidak sesak, RR : 20x/menit,
SpO2 : 99 %
2. Cairan dan Elektrolit
Sebelum sakit
a. Intake
Oral : Air minum
Jenis : Air putih, kopi, teh
Jumlah cc/hari : 1500cc/hari
Bantuan total/sebagian : Mandiri
Intravena
Jenis : Tidak ada data
Jumlah cc/hari : Tidak ada data
b. Output
Jenis : BAK
Jumlah cc/hari : Tidak ada data
Saat sakit
a. Intake
Oral : Air minum
Jenis : Air putih
Jumlah cc/hari : 1000cc/hari
Bantuan total/sebagian : Dibantu
Intravena
 Jenis : Asering 500 cc/12 jam dan Dextrose 5 % 500 cc/24 jam
Jumlah cc/hari : 1500cc/hari
b. Output
BAK : Dengan Diuresis urine 1 cc /kgBB/jam
3. Nutrisi
Sebelum Sakit
 BB/TB : 42 kg / 153 cm
 Diet : Nasi + lauk pauk
 Frekuensi : 2 x sehari
 Porsi makan : ½ piring
 Makanan yang menimbulkan alergi : Tidak ada
 Makanan yang di sukai : Telur, ayam, Bakso, dan sate
 Kemampuan :
- Mengunyah : Dapat mengunyah dengan baik
- Menelan : Dapat menelan dengan baik
- Bantuan total/sebagian : Mandiri
Saat Sakit
 BB/TB : 40kg / 153 cm
 Diet : Diit Cair TKTP 3x200 cc (Blenderized) dan 3x200 cc (Entrasol)
 Pola nutrisi dibantu penuh karena terpasang selang NGT
 Makanan yang menimbulkan alergi : Tidak ada
 Kemampuan :
- Mengunyah : Tidak dapat mengunyah
- Menelan : Tidak dapat menelan
- Bantuan total/sebagian : Bantuan total
4. Aman dan Nyaman
Sebelum sakit
Pasien mengatakan merasa aman dan nyaman ketika berada dirumah berkumpul
bersama keluarganya
Saat sakit
Terdapat gangguan nyaman dan aman karena luka di leher
5. Eliminasi
Sebelum Sakit
a. BAB
Frekuensi : 1 hari sekali
Konsistensi : Padat
 Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada keluhan
Bantuan total/sebagian : Mandiri
b. BAK
Frekuensi : 5-6 kali
Konsistensi : Jernih
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada keluhan
Bantuan total/sebagian : Mandiri
Saat Sakit
a. BAB
Frekuensi : 1 hari sekali
Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada keluhan
Bantuan total/sebagian : Dibantu total
b. BAK
Terpasang Urine Kateter no. 16

Frekuensi : Continue : 1 cc/kgBB/jam

Jumlah : 1200 cc/ 24 jam
Konsistensi : Jernih
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada keluhan
Bantuan total/sebagian : total
6. Aktivitas dan Istirahat
Aktivitas sebelum sakit
 Mobilisasi : Klien dapat beraktivitas dengan mandiri tanpa bantuan orang lain
 Olah raga : Jalan
Aktivitas saat sakit

 Mobilisasi : Pola tidur dan aktivitas terganggu karena masih terasa nyeri luka post op. Klien
sering terjaga di malam hari, Klien tampak sulit untuk memulai tidur di malam hari.
 Olah raga : Tidak dilakukan
Istirahat tidur sebelum sakit
 Lama tidur : 7 jam/hari
 Kesulitan memulai tidur : Tidak ada
 Gangguan tidur : Tidak ada
  Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada
Istirahat tidur saat sakit
 Lama tidur : 4 jam/hari
 Kesulitan memulai tidur : Ada

 Gangguan tidur : Pada malam hari suka terbangun akibat nyeri yang terasa. Kualitas dan
kuantitas tidur pasien terganggu karena tempat istirahat yang berbeda dengan dirumah. Klien
mengatakan lemas
 Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada
7. Psikososial
Sebelum sakit
 Ideal diri Klien : Klien mempunyai motivasi untuk hidup sehat
 Gambaran diri : Klien tidak disorientasi.
 Peran diri : Klien anak bungsu di keluarga
 Harga diri : Klien dihargai dan di cintai oleh keluarga dan orang lain
 Identitas diri : Klien menganggap dirinya manusia seutuhnya yang mempunyai
kemampuan, perasaan berharga dan percaya diri
Saat sakit
 Ideal diri Klien : Klien mempunyai motivasi untuk sembuh dari penyakitnya
 Gambaran diri : Klien tidak disorientasi. Klien tampak khawatir akan
penyakitnya.
 Peran diri : Klien tidak bisa menjalankan perannya sebagai istri dan keluarga
 Harga diri : Klien dihargai dan di cintai oleh keluarga dan orang lain
 Identitas diri : Klien menganggap dirinya manusia seutuhnya yang mempunyai
kemampuan, perasaan berharga dan percaya diri
8. Komunikasi
Sebelum sakit
 Bahasa sehari-hari : Bahasa indonesia
 Kesulitan dalam komunikasi : Tidak ada
Saat sakit
 Bahasa sehari-hari : Bahasa indonesia
 Kesulitan dalam komunikasi : Sulit untuk berbicara karena luka post op
9. Seksual
Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam masalah seksual dan alat kelamin
Saat sakit
Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam masalah seksual dan alat kelamin
 10. Nilai dan Keyakinan
Sebelum Sakit
Klien beragama islam klien mengerjakan sholat 5 waktu.
Saat sakit
Klien tetap mengerjakan sholat 5 waktu walaupun di tempat tidur, klien mempunyai
keyakinan dan keinginan untuk sembuh tinggi serta percaya pada pengobatan, klien
selalu berdoa untuk kesembuhannya.
11. Belajar
Sebelum sakit
Pasien mengatakan mendapatkan informasi dari internet
Saat sakit
Pasien mengatakan dapat informasi dari petugas medis

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
08/042021 HB 8,8 g/dl 12-16 Rendah
08/042021 HT 25,2 % 40-52 Rendah
08/042021 Lekosit 12,3 10 ̂3/ul 4,8-10,8 Tinggi
08/042021 Trombosit 480 10 ̂3/ul 150-450 Tinggi
10/042021 HB 7,7 g/dl 12-16 Rendah
10/042021 HT 27,2 % 40-52 Rendah
10/042021 Lekosit 16,3 10 ̂3/ul 4,8-10,8 Tinggi
10/042021 Trombosit 440 10 ̂3/ul 150-450 Tinggi
12/042021 GDS 209 mg/dl < 200 Tinggi
08/042021 SGOT 64 < 35 Tinggi
08/042021 SGPT 91 < 35 Tinggi
10/042021 Kreatinin 0,7 mg/dl 0,51-0,95 Normal
10/042021 Ureum 80 mg/dl <50 Tinggi
10/042021 Natrium 140 mEq/L 136-145 Normal
10/042021 Kalium 3,9 3,5-5,1 Normal
10/042021 Clorida 100 98-107 Normal
09/042021 PT 17,3 detik 11-15 Normal
09/042021 APTT 27,0 detik 25-35 Normal
09/042021 INR 1,44
09/04/2021 Albumin 2,7 g/dl 3,5-4,8 Rendah

b. Pemeriksaan Diagnostik
Rontgen Thorax : Foto Thorax tidak tampak kelainan
Rontgen Cervical Lateral : Listhesis corpus C4 terhadap C5 ke posterior grade 1
EKG : Sinus Takikardi
10. Progam Terapi
IVFD Asering 500 cc/12 jam dan Dextrose 5 % 500 cc/24 jam, Eperison 3x50mg, Biocurliv 3x1 tab, Pro
Renal 3x1 tab, Ibuprofen 3x400mg, Capsul (Paracetamol325mg, Tramadol 375mg) 3x1capsul, Inj.
Ceftriaxone 1x2 gram, Inf. Metronidazole 3x500mg, Inj. Ranitidine 2x50mg, Inj. Ketorolac 3x30mg, Inf.
Paracetamol 3X1 gram, Inj. Vitamin K 1X10mg, Inj. Metoclopramide 3x10mg, Inj. Asam Tranexamat
3x500mg, Tramadol Supp 3x1supp.
B. ANALISA DATA
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
12 April 2021 DS : Agen pendera fisik (prosedur Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri bagian bekas operasi)
operasi di leher dan mulut
 Klien mengatakan sulit untuk memulai tidur
di malam hari karena nyeri
 Klien mengatakan skala nyeri luka post op
adalah 5
 Klien mengatakan sulit menggerakkan
mulutnya
 Klien mengatakan nyeri bila
menggerakkan area leher
DO :
 Tampak luka post op pada mandibula
dibalut dengan kassa
 Klien tampak meringis bila menggerakkan
leher
 Klien tampak hanya bisa membuka mulut
sekitar 2 jari
 Skala nyeri bila menggerakkan mulut dan
leher : skala nyeri 5
 HR 108x/menit,
 TD 135/96 mmhg
 RR 26x/menit

DS :
12 April 2021 Krisis situasional Ansietas
 Klien mengatakan takut akan penyakitnya
 Klien mengatakan sulit berkonsentrasi
 Klien mengatakan sulit untuk memulai tidur
di malam hari
 Klien mengatakan khawatir akan
penyakitnya
 Klien mengatakan tidak dapat menelan
dengan normal
DO :
 Klien tampak cemas akan penyakitnya,
karena klien tidak dapat makan lewat
mulut dan masih terasa nyeri operasi
 Wajah klien tampak tegang
 Klien tampak sedikit gelisah
 Klien tampak khawatir akan penyakitnya
 Klien tampak sulit untuk memulai tidur di
 malam hari
 Klien tampak gelisah
 HR 108x/menit,
 TD 135/96 mmhg
 RR 26x/menit

DS :

 Klien mengatakan pola tidur dan aktivitas

terganggu karena masih terasa nyeri luka
post op
12 April 2021  Klien mengatakan pada malam hari suka Hambatan lingkungan Gangguan Pola Tidur
terbangun akibat nyeri yang terasa
 Klien mengatakan tidak puas tidur
 Klien mengatakan keluhan istirahat tidak
cukup
 Klien mengatakan sulit untuk memulai tidur
di malam hari
 Klien mengatakan kualitas dan kuantitas
tidur pasien terganggu karena tempat
istirahat yang berbeda dengan dirumah
DO :

 Klien tampak sering terjaga saat malam

hari
 Klien tampak tidak nyaman di rumah sakit
karena berbeda dengan tidur di rumah
sendiri
 Klien tampak sulit untuk memulai tidur di
malam hari
 Klien tampak tidak puas tidur
 Klien tampak kurang istirahat tidur malam
hari kurang lebih hanya 3-4 jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D.0077 Nyeri akut berhubungan dengan agen pendera fisik (prosedur operasi)
2. D.0080 Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
3. D.0055 Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
Nama : Ny. R Umur : 38 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : HCU Kelas : 1 Tanggal : 12 April 2021

INTERVENSI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
Senin, 12 D.0077 Nyeri SLKI SIKI
April 2021 akut Tujuan : Intervensi Utama :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 kali 24 jam,Manajemen Nyeri I.08238
jam 08.00 berhubungan maka diharapkan tingkat nyeri menurun dan kontrol nyeri  Identifikasi skala nyeri
dengan agen meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi respons nyeri non verbal
pendera fisik  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
(prosedur Luaran Utama :
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (teknik
operasi) Tingkat Nyeri L.08066
No. Indikator Saat Target relaksasi nafas dalam dan peregangan)
Dika  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
ji pencahayaan, kebisingan)
Keluhan nyeri 2 5  Fasilitasi istirahat dan tidur
Meringis 2 5
Kesulitan Tidur 2 5Intevensi Pendukung :
Frekuensi Nadi 2 5Terapi Relaksasi I.09326
Pola Napas 2 5  Periksa ketegangan otot dan tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
Tekanan Darah 2 5 relaksasi
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan
Luaran Tambahan : suhu ruang yang nyaman
Kontrol Nyeri L.08063  Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
No. Indikator Saat Target  Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi nafas dalam dan pergangan
Dik
aji
Kemampuan 2 5 Pemberian Analgesik I.08243
menggunak  Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. narkotika, non-narkotika, atau
an teknik NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
non-  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
farmakologi  Monitor efektifitas analgesik

14
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 s  Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal
Keluhan nyeri 2 5  Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak
diinginkan

SIKI
Intervensi Utama :
Reduksi Ansietas (I.09314)
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu,
stressor)
D.0080 Ansietas
Tingkat Ansietas L.09093  Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
berhubungan
 Ciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan
dengan krisis Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 kali 24 jam,
kepercayaan
situasional maka diharapkan ansietas menurun dan kontrol emosi
membaik dengan kriteria hasil :  Temani pasien untuk mengurangi
 Dengarkan dengan penuh perhatian
Senin, 12 No. Indikator Saat Target  Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan

15
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
April 2021 Dik  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
jam 08.30 aji  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
Verbalisasi 2 5
 Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan,
kebingungan
menurun dan prognosis
Perilaku gelisah 2 5  Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
menurun  Latih teknik relaksasi
Perilaku tegang 2 5
menurun
Pola tidur membaik 2 5

SIKI
Pola Tidur L.05045 Intervensi Utama :
Dukungan Tidur I.09265
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 kali 24 jam,  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
maka diharapkan kualitas dan kuantitas tidur membaik  Identifikasi faktor pengganggu tidur
dengan kriteria hasil :  Modifikasi lingkungan
No. Indikator Saat Target  Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
D.0055 Dik  Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
aji  Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Gangguan Pola Kesulitan sulit tidur 2 5  Ajarkan teknik relaksasi atau cara nonfarmakologi lainnya
Tidur menurun
berhubungan Keluhan sering terjaga 2 5
dengan menurun
hambatan Keluhan tidak puas 2 5
tidur menurun
Senin, 12 lingkungan

16
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
April 2021 Keluhan 2 5
jam 09.00 istirahat tidak
cukup
menurun

17
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
Nama : Ny. R Umur : 38 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : HCU Kelas : 1 Tanggal : 12 April 2021

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi Respon TTD
Hari/Tgl/Jam Diagnosa
Keperawatan
Selasa, 13 D.0077 Nyeri  Mengidentifikasi skala nyeri Skala nyeri 5
April 2021 akut  Mengidentifikasi respons nyeri non verbal Tampak meringis bila badan digerakkan
jam 08.00 berhubungan  Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan Tampak klien lebih nyaman dengan suhu
dengan agen pencahayaan dan suhu ruang yang nyaman ruangan yang dingin dan pencahayaan yang
pendera fisik diredupkan dan tidak berisik
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
(prosedur Klien lebih nyaman bila lampu redup
 Menganjurkan mengambil posisi nyaman
operasi) Klien tampak nyaman dengan posisi semi
 Mendemonstrasikan dan melatih teknik nonfarmakologis untuk fowler
mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi nafas dalam dan peregangan) Klien lebih nyaman dan tenang setelah
 Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi dilakukan nafas dalam dan peregangan
 Memeriksa ketegangan otot dan tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
relaksasi Klien tampak lebih tenang dan nyaman
Ketegangan otot berkurang dan TD : 130/80,
 Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu,
Selasa, 13 HR 102x/mnit, RR : 22x/menit
stressor)
April 2021  Memonitor tanda ansietas (verbal dan non verbal)
jam 09.00 D.0080  Menciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan Tampak gelisah
Ansietas  Mendengarkan klien dengan penuh perhatian
berhubungan Klien tampak lebih tenang
 Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
dengan krisis Klien tampak percaya
 Menginformasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan
situasional prognosis
 Melatih kegiatan pengalihan, relaksasi Klien mengatakan takut tidak dapat sembuh
Klien lebih tenang setelah dijelaskan kondisi
penyakitnya
 Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur Klien lebih tenang

18
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
  Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur Klien tampak lebih nyaman dan tenang
Selasa, 13  Memodifikasi lingkungan cahaya redup dan setel musik sebelum tidur
April 2021  Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur, Relaksasi
jam 21.00 Klien sering terjaga di malam hari
D.0055 Klien tidak terbiasa di RS dan ada nyeri
Gangguan Klien lebih nyaman
Pola Tidur
berhubungan Klien tampak lebih nyaman
dengan
hambatan
lingkungan

Nama : Ny. R Umur : 38 tahun No. Dokumen RM :

Ruang : HCU Kelas : 1 Tanggal : 13 April 2021

LEMBAR EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

19
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
Selasa, 13 April D.0077 Nyeri akut berhubungan DS :
2021 jam 11.00 dengan agen pendera fisik (prosedur  Klien mengatakan masih nyeri bagian bekas operasi di leher dan mulut
 Klien mengatakan sulit untuk memulai tidur di malam hari karena nyeri
operasi)  Klien mengatakan skala nyeri luka post op adalah 5
 Klien mengatakan sulit menggerakkan mulutnya
 Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan area leher
DO :
 Tampak luka post op pada mandibula dibalut dengan kassa
 Klien tampak meringis bila menggerakkan leher
 Klien tampak hanya bisa membuka mulut sekitar 2 jari
 Skala nyeri bila menggerakkan mulut dan leher : skala nyeri 5
 HR 105x/menit,
 TD 145/86 mmhg
 RR 24x/menit
A : Masalah Nyeri akut berhubungan dengan agen pendera fisik (prosedur operasi)
belum teratasi
P : Manajemen Nyeri Terapi Relaksasi dan Manajemen Pemberian Analgesik
dilanjutkan

DS :
 Klien mengatakan takut akan penyakitnya
Selasa, 14 April  Klien mengatakan sulit berkonsentrasi
2021 jam 12.00 D.0080 Ansietas berhubungan dengan  Klien mengatakan sulit untuk memulai tidur di malam hari
krisis situasional  Klien mengatakan masih khawatir akan penyakitnya
 Klien mengatakan tidak dapat menelan dengan normal
 Klien mengatakan sudah mengerti akan penyakitnya
DO :
 Klien tampak cemas akan penyakitnya, karena klien tidak dapat makan lewat mulut dan masih
terasa nyeri operasi
 Wajah klien tampak tegang
 Klien tampak sedikit gelisah
 Klien tampak khawatir akan penyakitnya
 Klien tampak sulit untuk memulai tidur di malam hari
 Klien tampak lebih tenang setelah dijelaskan tentang penyakitnya
 HR 105x/menit,
 TD 145/86 mmhg

20
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
  RR 24x/menit
A : Masalah Ansietas berhubungan dengan krisis situasional belum teratasi
P : Reduksi Ansietas dilanjutkan

DS :
 Klien mengatakan pola tidur dan aktivitas terganggu karena masih terasa nyeri luka post op
 Klien mengatakan pada malam hari suka terbangun akibat nyeri yang terasa
Rabu, 14 April  Klien mengatakan tidak puas tidur
2021 jam 08.00  Klien mengatakan keluhan istirahat tidak cukup
 Klien mengatakan sulit untuk memulai tidur di malam hari
D.0055 Gangguan Pola Tidur
 Klien mengatakan kualitas dan kuantitas tidur pasien terganggu karena tempat istirahat yang
berhubungan dengan hambatan berbeda dengan dirumah
lingkungan DO :
 Klien tampak sering terjaga saat malam hari
 Klien tampak tidak nyaman di rumah sakit karena berbeda dengan tidur di rumah sendiri
 Klien tampak sulit untuk memulai tidur di malam hari
 Klien tampak tidak puas tidur
 Klien tampak kurang istirahat tidur malam hari kurang lebih hanya 3-4 jam
A:
Masalah Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
belum teratasi
P:
Dukungan Tidur dilanjutkan

21
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 22
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM