PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ruangan : Sawo
Tanggal Dirawat : 20 Juli 2020

A. Identitas Klien
Nama : Tn. J
Umur : 38 Tahun /01 Maret 1982
Jenis Elamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Lauje
Pekerjaan : Tani
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Desa Lombok, Kec. Tinombo Parimo
No.Rm : 077927
Tanggal Pengkajian : 21 Juli 2020

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien dibawa keluarga kerumah sakit karena memukul kepala,
klien mengeluh mendengar bisikan, sering mengatakan dikejar orang-
orang, bicara mengacau, perubahan perilaku dirasakan sejak 3 hari yang
lalu.
C. Keluhan Utama
Memukul kepala

D. Keluhan yang menyertai

- Berbicara sendiri
- Banyak melamun
- Suka menyendiri
- Gelisah
E. Keluhan Saat Dikaji
Klien terlihat berbicara sendiri, berbicara tampak kacau tidak jelas,
klien suka menyendiri dan melamun, klien tampak kotor dan klien
mengatakan suka memukul wajahnya sendiri dengan batu, klien tampak
kotor dan tidak mau mandi..
F. Pemeriksaan Fisik
Tanda –Tanda Vital
TD : 100/80 mmhg
N : 85 x/mnt
R : 20 x/mnt
SB : 36 o c
 G. Obat-Obatan
No Obat- obatan Dosis Manfaat
1 Trihexyphenydril 1,5 mg Untuk mengobati gejala akibat
(thp) penyakit parkinson dan
mengurangi dan mengurangi
tremor serta gerakan – gerakan
berkedut yang tidak dapat
dikontrol yang disebabkan
oleh obat penenang
2 Clozapine 25 mg Obat untuk mengobati
gangguan mental, gangguan
kecemasan
3 Stelosi 5 mg Obat yang mengandung zat
aktif untuk mengobati
skizofrenia ( gangguan /mental
) , mengurangi perilaku
agresif dan keinginan untuk
melukai diri sendiri

KLASIFIKASI DATA
Data subjektif :
1. Klien mengatakan dia berbicara dengan temannya
2. Klien mengatakan dia dikejar orang-orang
3. Klien mengatakan dia memukul wajahnya dengan batu
4. Klien mengatakan malas mandi
Data objektif
1. Klien Nampak berbicara sendiri
2. Klien terlihat gelisah
3. Bicara mengacau dan tidak jelas
4. Wajah klien Nampak banyak luka
5. Klien tampak kotor
6. Baju tidak diganti
7. Kuku tangan dan kaki panjang dan kotor
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 Ds : Perubahan persepsi sensori
- Klien mengatakan dia berbicara “ halusinasi penglihatan “
dengan temannya
- Klien mengatakan dia dikejar orang-
orang

DO :
- Klien Nampak berbicara
sendiri
- Klien terlihat gelisah
- Bicara mengacau dan tidak
jelas

2. DS :
- Klien mengatakan dia Resiko Bunuh Diri
memukul wajahnya dengan
batu
DO :
- Wajah klien Nampak banyak
luka

3. DS :
- Klien mengatakan malas Defisit Perawatan Diri
mandi

DO :
- Klien tampak kotor
- Baju tidak diganti
- Kuku tangan dan kaki panjang
dan kotor
 INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnose Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

o Keperawata
n
1. Perubahan Setelah dilakukan Sp 1
persepsi tindakan pertemuan 2x
1. Bantu pasien
sensori pasien mampu
(halusinasi menyebutkan mengenal
penglihatan 1. Mengidentifikasi
halusinasi (isi,
) jeniis halusinasi
klien waktu, terjadi
2. Mengidentifikasi
situasi pencetus
isi halusinasi klien
3. Mengidentifikasi perasaan saat
waktu halusinasi
terjadi halusinasi
klien
4. Mengidentifikais dan apa yang
situasi klien
dilakukan saat
5. Mengajarkan
klien menghardik terjadi halusinasi
halusinasi
2. Latihan mengontrol
6. Menganjurkan
klien memasukan halusinasi dan cara
cara menghardik
menghardik
kedalam kegiatan
harian halusinasi
a. Jelaskan cara
menghardik
halusinasi
b. Peragakan cara
menghardik
c. Minta pasien
untuk
memperagakan
kembali cara
menghardik
 yang telah di
ajarkan
Klien mampu : d. Masukan dalam
2.
 Melakukan kebersihan jadwal kegiatan
Defisit
Perawatan diri sendiri secara harian
Diri
mandiri.
SP 1
 Melakukan
berhias/berdanda  Identifikasi kebersihan
secara baik. diri, berdandan, makan,
 Melakukan makan dan BAB/BAK.
dengan baik.  Jelaskan pentingnya
 Melakukan BAB/BAK kebersihan diri.
secara mandiri.  Jelaskan alat dan cara
kebersihan diri.
 Masukkan dalam
3. Setelah 2x pertemuan,
Resiko pasien mampu : jadwal kegiatan klien.
Bunuh Diri 1. Menyebutkan
penyebab, tanda,
gejala, dan akibat
SP 1
perilaku kekerasan.
1. Identifikasi penyebab,
2. Memperagakan cara
tanda dan gejala serta
fisik 1 untuk
akibat prilaku
mengontrol perilaku
kekerasan.
kekerasan.
2. Latihan cara fisik 1 :
tarik nafas dalam
Masukan dalam jadwal
harian pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Jam implementasi evaluasi paraf
1 12.00 1. Membantu pasien mengenal 12.20 WITA
WIT halusinasi (isi, waktu, terjadi S : “ Klien
A situasi pencetus, perasaan saat
mengatakan dia
terjadinya halusinasi
seperti dikejar
Hasil : orang-orang
Klien mengatakan ia -
O:
melihat bayangan temannya
- Klien
bernama “ Wati”
Nampak
gelisah dan
2. Latihan Mengontrol halusinasi
berbicara
dengan cara :
sendiri
a. Menghardik halusinasi
- Klien
b. Memperagakan cara
bersedia
menghardik halusinasi
diajak
c. Memantau cara penerapan
berjabat
menghardik halusinasi
tangan
d. memasukan ke dalam
- Klien
jadwal harian pasien
bersedia
Hasil : Pasien Mampu
menyebutk
memperagakan cara
an nama
menghardik halusinansi
- Ada
dengan baik
kontak
“ Pergi, saya tidak mau
mata
melihat kamu, kamu
palsu..pergi”
  Klien
Nampak
mempraktek
kan cara
menghardik
halusinasi
“ Pergi,
saya tidak
mau melihat
kamu, kamu
palsi..pergi”
1. Mengidentifikasi kebersihan diri, A : SPI tercapai
berdandan, makan, dan BAB/BAK. P : lanjut SP
Hasil :
- Klien tampak kotor S : Klien
2.
- Kuku tangan panjang mengatakan dia
12.00
WIT dan kotor tidak mau mandi
A
- Baju tidak diganti O:
 Klien
nampak
kotor
 Menjelaskan pentingnya  Kuku klien
kotor dan
kebersihan diri. tidak
Hasil : Klien tampak dibersihkan
 Baju
mengangguk Nampak
 Menjelaskan alat dan cara tidak diganti

kebersihan diri. A : SP1P belum

Hasil : Menyediakan klien tercapai
P : SP1P
peralatan mandi seperti sabun pertahankan
dan sikat gigi
 Memasukkan dalam jadwal
S:
kegiatan klien.
 3. Hasil : kegiatan sudah  “Klien
mengataka
terjadwalkan
12.00 n dia
WIT  Mengidentifikasi penyebab, memukul
A wajahnya
tanda dan gejala serta akibat
dengan
prilaku kekerasan. batu”
Hasil :
O:
- Klien memukul  Wajah
klien
wajahnya dengan batu
Nampak
- Wajah klien Nampak banyak
luka
banyak luka
 Klien
terlihat
gelisah
 Melakukan latihan cara fisik 1 :
 Klien
tarik nafas dalam Nampak
Hasil : Klien mau memperag
akan
melakukannya dengan cara latihan
menarik nafas melalui hidung tarik nafas
dalam
dan perlahan lahan keluarkan A : SP1 tercapai
melalui mulut P : Lanjut SP 2

 Memasukan dalam jadwal

harian pasien
Hasil : kegiatan sudah
terjadwalkan

STRATEGI PELAKSANAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( SPTK )

Tanggal : 21 Juli 2020

Nama : Tn.J
Ruangan : Sawo
Pertemuan : Pertama (Sp 1)

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri, marah –marah
tanpa sebab, mendekatkan telinga kearah tertentu, dan menutup
telinga. Klien mengatakan mendengar suara –suara atau
kegaduhan, mendengar suara yang mengajaknya bercakap –cakap,
dan mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang
berbahaya.
2. Diagnose Keperawatan
Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
3. Tujuan khusus/SP 1
Klien dapat membina hubungan saling percaya, dengan
kriteria sebagai berikut.
a) Ekspresi wajah bersahabat.
b) Menunjukkan rasa senang.
c) Klien bersedia diajak berjabat tangan.
d) Klien bersedia menyebutkan nama.
e) Ada kontak nama.
f) Klien bersedia dudk berdampingan dengan perawat.
g) Klien bersedia mengutarakan masalah yang dihadapinya.
h) Membantu klien mengenali halusinasinya.
i) Mengajarkan klien mengontrol halusinasinya dengan menghardik
halusinasinya.
4. Rencana tindakan keperawatan
Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik.
a) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal.
b) Perkenalkan diri dengan sopan.
c) Tanyakan nama lengkap klien dan nama yang disukai klien.
d) Jelaskan tujuan pertemuan.
 e) Jujur dan menepati janji.
f) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g) Beri perhatian kepada klien dan memperhatikan kebutuhan dasar
klien.
h) Bantu klien mengenal halusinasinya yang meliputi isi, waktu
terjadi halusinasi, frekuensi, situasi pencetus, dan perasaan saat
terjadi halusinasi. Hal –hal berikut.
i) Latih klien untuk mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik. Tahapan tindakan yang dapat dilakukan meliputi hal
–hal sebagai berikut.
a) Jelaskan cara menghardik halusinasi.
b) Peragakan cara menghardik halusinasi.
c) Minta klien untuk memperagakan ulang.
d) Pantau penerapan cara ini dan beri penguatan pada perilaku klien
yang sesuai.
e) Masukan dalam jadwal kegiatan klien.

Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan tindakan keperawatan

Fase Orientasi :
“ Assalamualaikum, Selamat Siang perkenalkan nama saya Melisha”
“Saya senang di panggil Mell. Saya mahasiswi ners poltekkes kemenkes palu
yang akan merawat Bapak, saya praktek disini selama 3 hari ,mulai tanggal 20
juli sampai 22 juli .Nama Bapak siapa? Senangnya dipanggil siapa?
“Bisa Kita berbincang-bincang tentang apa yang bapak rasakan”?
“Berapa lama bapa M kita berbincang bincang? Bagaimana Kalau 15 Menit ?”
“Dimana enaknya kita berbincang-bincang pak ?”

Evaluasi/Validasi
’’Bagaimana perasaan bapak hari ini? Bagaimana tidurnya tadi malam?
Ada keluhan tidak?’’
’’Apakah ibu tidak keberatan untuk ngobrol dengan saya? Menurut ibu
sebaiknya kita ngobrol apa ya? Bagaimana kalau kita ngobrol tentang
suara atau sesuatu yang selama ini ibu dengar dan lihat tetapi tidak
tampak wujudnya?’
’’ Berapa lama kira -kira kita bias ngobrol ? Ibu maunya berapa menit?
Bagaiman kalau 10 menit? Bisa!’’
’’ Dimana kita duduk? Di teras? Di kursi panjang itu, atau mau
dimana?’’

Fase Kerja
’’Apakah Bapak mendengar suara tanpa adanya wujudnya?’’
’’Apakah yang dikatakan suara itu?’’
’’Apakah bapak melihat sesuatu/ orang/bayangan/ makhluk?’’
’’Seperti apa yang kelihatan?’’
’’Apakah terus –menerus terlihat dan terdengar, atau hanya sawaktu –
waktu saja?’’
’’Kapan paling sering bapak melihat sesuatu atau mendengar suara
tersebut?’’
’’Berapa kali sehari bapak mengalaminya?’’
’’Pada keadaan apa, apakah pada waktu sendiri?’’
’’Apa yang Bapak rasakan pada saat mendengar suara itu?’’
’’Apa yang Bapak rasakan pada saat melihat sesuatu?’’
 ’’Apa yang Bapak lakukan saat melihat sesuatu?’’
’’Apa yang Bapak lakukan saat mendengar sesuatu?’’
’’Apakah dengan cara itu suara dengan banyangan tersebut hilang?’’
’’Bagaiman kalau kita belajar cara untuk mencegah suara –suara atau
byangan agar idak muncul?’’
’’Bapak ada empat cara untuk mencegah suara –suara itu muncul.’’
’’Pertama, dengan menghardik suara tersebut.’’
’’Kedua, dengan cara bercakap –cakap dengan orang orang lain.’’
’’Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal.’’
’’Keempat, minum obat dengan teratur.’’
’’Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik.’’
’’Caranya seperti ini.’’
1) Saat suara –suara itu muncul, langsung Ibu bilang, pergi saya tidak
mau dengar… saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu di
ulang –ulang sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba Bapak
gerakan! Nah begitu… bagus! Coba lagi! Ya bagus Bapak sudah
bisa.’’
2) Saat melihat banyangan itu muncul, langsung Bapak bilang, pergi
saya tidak mau lihat…saya tidak mau lihat. Kamu palsu. Begitu di
ulang –ulang sampai banyangan itu tak terlihat lagi. Coba Bapak
peragakan! Nah begitu… bagus! Coba lagi! Ya bagus Bapak sudah
bisa.’’

Terminasi

’’ Bagaimana perasaan Ibu dengan obrolan kita tadi? Bapak merasa

senang tidak dengan latihan tadi?’’
’’Cetelah kita ngobrol tadi, panjang lebar, sekarang coba Bapak
simpulkan pembicaraan kita tadi?’’
’’ Coba sebutkan cara untuk mencegah suara dan atau bayangan itu agar
tidak muncul lagi.’’
 ’’Bapak, bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi tentang caranya
berbicara dengan orang lain saat bayangan dan suara –suara itu
muncul?’’
” Kira –kira waktunya kapan ya? Bagaimana kalau besok jam 13:30
WITA, bisa?’’
’’Kira –kira tempat yang enak buat kita ngobrol besok dimana ya, apa
masih disini atau cari tempat yang nyaman? Sampai jumpa besok
Wassalamualaikum,…

STRATEGI PELAKSANAAN PADA RISIKO BUNUH DIRI

1. Ancaman atau percobaan bunuh diri
a. Tindakan keperawatan pada pasien percobaan bunuh diri
1) Tujuan keperawatan
 Pasien tetap aman dan selamat
2) Tindakan keperawatan
Melindungi pasien dengan cara :
 Temani pasien terus menerus sampai pasien dapat dipindahkan
ke tempat yang aman.
 Jauhkan semua benda yang berbahaya (mis;pisau, silet,gelas
dan tali pinggang).
 Periksa apakah pasien benar-benar meminum obatnya, jika
pasien mendapatkan obat.
 Dengan lembut, jelaskan pada pasien bahwa anda akan
melindungi pasien sampai idak ada keinginan bunuh diri.

SP 1 Pasien : Melindungi pasien dari percobaan bunuh diri

Peragakan kepada pasangan anda komunikasi dibawah ini
ORIENTASI
“ Assalamualaikum, Selamat Siang perkenalkan nama saya Melisha”
“Saya senang di panggil Mell. Saya mahasiswi ners poltekkes kemenkes palu
yang akan merawat Bapak, saya praktek disini selama 3 hari ,mulai tanggal 20
juli sampai 22 juli .Nama Bapak siapa? Senangnya dipanggil siapa?
“Bisa Kita berbincang-bincang tentang apa yang bapak rasakan”?
“Berapa lama bapa M kita berbincang bincang? Bagaimana Kalau 15 Menit ?”
“Dimana enaknya kita berbincang-bincang pak ?”

KERJA
“Bagaimana perasaan Bapak J setelah bencana ini terjadi? Apakah
dengan bencana ini Bapak merasa paling menderita di dunia ini? Apakah Bapak
kehilangan kepercayaan diri? Apakah Bapak merasa tak berharga atau bahkan
lebih rendah daripada orang lain? Apakah Bapak merasa bersalah atau
mempersalahkan diri sendiri? Apakah Bapak sering mengalami kesulitan
berkonsentrasi? Apakah Bapa berniat untuk menyakiti diri sendiri, ingin bunuh
diri atau berharap bahwa Bapak mati? Apakah A pernah mencoba untuk bunuh
diri? Apa sebabnya, bagaimana caranya? Apa yang Bapak rasakan?” Jika
pasien telah menyampaikan ide bunuh dirinya, segera dilanjutkan dengan
tindakan keperawatan untuk melindungi pasien, misalnya dengan mengatakan:
“Baiklah, tampaknya Bapak membutuhkan pertolongan segera karena ada
keinginan untuk mengakhiri hidup”. ”Saya perlu memeriksa seluruh isi kamar
Bapak ini untuk memastikan tidak ada benda-benda yang membahayakan Bapak
”Nah Bapak, Karena Bapak tampaknya masih memiliki keinginan yang
kuat untuk mengakhiri hidup Bapak J, maka saya tidak akan membiarkan Bapak
sendiri.”
”Apa yang Bapak lakukan kalau keinginan bunuh diri muncul ? Kalau
keinginan itu muncul, maka untuk mengatasinya Bapak harus langsung minta
bantuan kepada perawat di ruangan ini dan juga keluarga atau teman yang
sedang besuk. Jadi Bapak jangan sendirian ya, katakan pada perawat, keluarga
atau teman jika ada dorongan untuk mengakhiri kehidupan”.
”Saya percaya Bapak dapat mengatasi masalah, OK Bapak?”
TERMINASI
”Bagaimana perasaan Bapak sekarang setelah mengetahui cara
mengatasi perasaan ingin bunuh diri?”
”Coba Bapak sebutkan lagi cara tersebut”
”Saya akan menemani Bapak terus sampai keinginan bunuh diri hilang”
( jangan meninggalkan pasien )

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : 21 Juli 2020

 Pertemuan : SP 1
Ruangan : Sawo
Nama Klien : Tn. J

Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP)

SP 1 klien : mendiskusikan pentingnya kebersihan diri, cara-cara
merawat diri dan melatih klien tentang cara-cara perawatan kebersihan
diri.
Peragakan komunikasi dibawah ini !!!

Orientasi
“ Assalamualaikum, Selamat Siang perkenalkan nama saya Melisha”
“Saya senang di panggil Mell. Saya mahasiswi ners poltekkes kemenkes
palu yang akan merawat Bapak, saya praktek disini selama 3 hari ,mulai
tanggal 20 juli sampai 22 juli .Nama Bapak siapa? Senangnya dipanggil
siapa?
“Bisa Kita berbincang-bincang tentang apa yang bapak rasakan”?
“Berapa lama bapa M kita berbincang bincang? Bagaimana Kalau 15
Menit ?”
“Dari tadi, suster lihat T menggaruk-garuk badannya, gatal ya?”
“Bagaimana kalau kita bicara tentang kebersihan diri?”
Kerja
“Berapa kali Bapak mandi dalam sehari?”
“Apakah Bapak sudah mandi hari ini?”
“Menurut Bapak apa kegunaannya mandi?”
“Apa alasan Bapak sehingga tidak bisa merawat diri?”
“Menurut Bapak apa manfaatnya kalau kita menjaga kesehatan diri?”
“Kira-kira tanda-tanda orang yang tidak merawat diri dengan baik
seperti apa? Badan gatal, mulut bau, apa lagi...? kalau kita tidak teratur
menjaga kebersihan diri masalah apa menurut Bapak yang bisa muncul?
Betul ada kudis, kutu dll.”
 “Apa yang Bapak lakukan untuk merawat rambut dan muka?”
“Kapan saja Bapak menyisir rambut? Bagaimana dengan merias muka?
Apa maksud atau tujuan menyisir dan berhias?”
(Contoh untuk klien laki-laki)
“Berapa kali Bapak bercukur dalam seminggu? Kapan Bapa terakhir
bercukur? Apa gunanya bercukur? Apa alat-alat yang diperlukan? Iya,
sebaiknya bercukur 2 kali seminggu. Alat cukurnya nanti minta ke
perawat ya!!.”
“Berapa kali Bapak makan sehari? Apa pula yang dilakukan setelah
makan? Betul, kita harus sikat gigi setelah makan.”
“Di mana biasanya Bapak buang air besar/buang air kecil? Bagaimana
membersihkannya? Iya...kita buang air kecil dan buang air besar harus
di WC.”
“Nah! Itu WC di ruangan ini, lalu jangan lupa membersihkan pakai air
dan sabun.”
“Menurut Bapak kalau mandi itu kita harus bagaimana? Sebelum mandi
apa yang perlu kita persiapkan? Benar sekali, Bapak perlu menyiapkan
pakaian ganti, handuk, sikat gigi, sampo, sabun, dan sisir.”
“Bagaimana kalau sekarang kita ke kamar mandi, suster akan
membimbing T Bapak melakukannya. Sekarang, buka pakaian, dan siram
seluruh tubuh Bapak termasuk rambut lalu ambil shampo gosokkan pada
kepala Bapak sampai berbusa lalu bilas sampai bersih. Bagus sekali!
Selanjutnya ambil sabun, gosokkan di seluruh tubuh secara merata lalu
siram dengan air sampai bersih, jangan lupa sikat gigi pakai odol,
giginya disikat mulai dari atas kebawah. Gosok seluruh gigi Bapak mulai
dari depan sampai belakang. Bagus, lalu kumur-kumur sampai bersih.
Terakhir siram lagi seluruh tubuh Bapak sampai bersih lalu keringkan
dengan handuk. Bapak bagus sekali melakukannya. Selanjutnya, Bapak
pakai baju dan sisir rambutnya dengan baik.”

Terminasi
“Bagaimana perasaan T setelah mandi dan mengganti pakaian? Coba T
sebutkan lagi apa saja cara-cara mandi yang baik yang sudah T lakukan
tadi?”
“Bagaimana perasaan T setelah kita mendiskusikan tentang pentingnya
kebersihan diri tadi? Sekarang coba T ulangi lagi tanda-tanda bersih dan
rapi.”
“Bagus sekali! Mau berapa kali T mandi dan sikat gigi...? Dua kali pagi
dan sore, Mari...kita masukkan dalam jadwal aktivitas harian!”
“Nah...lakukan ya Bapak ..., dan beri tanda M (mandiri) kalau dilakukan
tanpa disuruh, B (bantuan) kalau diinginkan baru dilakukan, dan Bapak
(tidak) tidak melakukan. Baik, besok kita latihan berdandan.”
“Jam 10 pagi ya?”