LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. E.S

DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR KRURIS TERBUKA
DI RUANGAN IGD, RSUP. HASAN SADIKIN
BANDUNG

OLEH :
TUTI MARIATI MAGA
PPN 15123

PROGRAM PROFESI NERS XIV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2015

PPN 14 STIK IMMANUEL

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : Tn. E S
Umur : 21 – 4 – 1992 / 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki –laki
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Ranca engkek
Tgl. Masuk RS : 27 – 10 – 2015
Tgl. Pengkajian : 27 – 10 – 2015
No. RM : 00014

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. A
Hubungan : Ibu Klien

B. SURVEY PRIMER
1. Airway (A)
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas, tidak ada penumpukan sekret, tidak ada
perdarahan pada hidung. Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

2. Breathing (B)
Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada batuk, pergerakan dada simetris,
tidak ada sesak nafas. Tidak ada krepitasi, pengembangan dada simertris, tidak
ada bunyi nafas tambahan, reguler.

3. Circulation (C)
Klien tampak pucat, konjungtiva anemis, akral dingin, terdapat perdarahan aktif
pada lokasi fraktur, terdapat fraktur terbuka pada bagian kaki sebelah kiri pada
tulang tibia dan fibula. Tampak ada luka jahitan di bagian kepala (tulang parietal).
Tidak ada peningkatan JVP.

4. Disability (D)
GCS = 15 ( E = 4, M = 6, V = 5 ), kesadaran composmentis.

C. SURVEY SEKUNDER
1. Eksposure (E)
 Sistem pernapasan
Napas vesikuler, tidak ada batuk, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada
sesak nafas, pengembangan dada seimbang.

 Sistem cardiovaskuler
Klien tampak pucat, konjungtiva anemis, akral dingin, terdapat perdarahan
pada luka fraktur terbuka di tibia fibula sinistra.
 Sistem gastrointestinal

PPN 14 STIK IMMANUEL

 Tidak ada distensi abdomen, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan.
 Sistem urogenital
Tidak ada nyeri tekan pada bagian letak ginjal, area genitalia tidak di kaji
 Sistem neurologis
GCS = 15, (E = 4, M = 6, V = 5) kesadaran composmentis
 Sistem muskuloskeletal
Pada ekstremitas atas tidak ada kelainan, ROM bebas, tidak ada nyeri tekan,
dan pada ekstremitas bawah terdapat fraktur terbuka pada kaki kiri di lokasi
tibia fibula, terdapat perdarahan aktif.
 Sistem integumen
Akral dingin, turgor kulit baik, kulit lembab.

2. Fluid, Faranheit (F)

Teraba dingin, tidak ada edema, mukosa bibir lembab.

3. Get Vital Sign (G)

TD = 120/90
N = 80 x / mnt
S = 36,40 c
R = 28 x / mnt

4. Head To Toe, History (H)

 Kepala
Rambut hitam, distribusi rambut merata, terdapat luka jahitan pada tulang
parietal, klien mengatakan pusing.
 Mata
Sklera putih, refleks cahaya +, tidak ada perdarahan, konjungtiva anemis,
pergerakan bola mata simetris.
 Telinga
Tampak simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan.
 Hidung
Tidak ada epitaksis, tidak ada nyeri tekan pada sinus.
 Mulut
Mukosa bibir kering, terdapat lesi pada bibir atas, fungsi pengecap baik,
fungsi berbicara baik, gigi geligi lengkap.
 Leher
Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening.

 Dada
Pengembangan dada simetris, bunyi nafas vesikuler, tidak ada krepitasi, tidak
ada suara nnafas tambahan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada sesak.
 Abdomen
Bentuk datar, tidak ada tanda hematoma, tidak ada nyeri tekan, bising usus
tidak di kaji.
 Genitalia
Genitalia tidak dikaji

PPN 14 STIK IMMANUEL

  Ekstremitas
Pada ekstremitas atas tidak ada fraktur, ROM bebas, kekuatan otot 5/5, pada
ekstremitas bawah terdapat fraktur terbuka bagian tibia fibula sinistra dengan
perdarahan aktif, ROM terbatas, kekuatan otot tidak terkaji. Tidak ada edema
pada ekstremitas atas dan bawah.

History (H)
 Keluhan utama :
Nyeri pada luka
 Riwayat keluhan utama :
Klien mengatakan jatuh dari pohon pada jam 06.00 wib, klien mengatakan
tergelincir saat salah menginjak ranting pohon, klien mengatakan merasa
kaki kirinya tidak bisa di gerakkan dan terasa sakit. Kemudian klien di bawa
ke puskesmas Ranca engkek untuk pertolongan pertama lalu di rujuk ke
rumah sakit majalengka. Lalu di rujuk ke RSHS untuk penanganan lebih
lanjut. Saat di kaji klien mengeluh nyeri pada lukanya, klien tampak
meringis, skala nyeri 7 (berat) (NRS 0 – 10).

5. Inspect The Posteir (I)

Keadaan kulit punggung baik, tidak terjadi kemerahan

D. DATA PSIKO – SOSIAL – SPIRITUAL

1. Data Psikologis
Klien mengatakan cemas akan kondisi kakinya. Keluarga klien mengatakan takut
melihat kondisi klien.
2. Data Sosial
Klien mengatakan sebelum sakit klien berbaur dengan tetangganya dan selalu
mengikuti kegiatan sosial.
3. Data Spiritual
Klien mengatakan sebelum sakit klien rajin mengikuti kegiatan keagamaan.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum ada
F. TERAPY
Belum ada
II. ANALISA DATA

NO/
DATA ETIOLOGI MASALAH
TANGGAL
1. DS : Trauma langsung pada kaki Nyeri
27 – 10 -  Klien mengatakan neri ↓
2015 pada lukanya Tulang tibia dan fibula
 Klien mengatakan jatuh patah dan menembus kulit
dari pohon karena salah diatasnya
menginjak ranting ↓
pohon Fraktur kruris terbuka

PPN 14 STIK IMMANUEL

 DO : ↓
 Tampak fraktur terbuka Kerusakan jaringan lunak
pada tibia fibula ↓
sinistra Kerusakan saraf, spasme
 Tampak perdarahan otot
aktif pada luka ↓
 Klien tampak meringis Nyeri di presepsikan

2. DS : - Trauma langsung pada kaki Resiko syok

27 – 10 DO : ↓ hipovolemik
-2015  Tampak perdarahan Kerusakan vaskular
aktif ↓
 Konjungtiva anemis Kerusakan arteri dan banyak
 Mukosa bibir kering darah yang hilang
↓
Resiko syok

III. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri
2. Resiko syok hipovolemik

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan kompresi saraf, kerusakan neuromuskuloskeletal,
pergerakan fragmen tulang
2. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan hilangnya darah dari luka terbuka

PPN 14 STIK IMMANUEL

V. RENCANA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan
kompresi saraf, pergerakan
fragmen tulang.
Ditandai dengan :
DS :
 Klien mengatakan neri pada
lukanya
 Klien mengatakan jatuh dari
pohon karena salah
menginjak ranting pohon
DO :
 Tampak fraktur terbuka pada
tibia fibula sinistra
 Tampak perdarahan aktif
pada luka
 Klien tampak meringis
RENCANA
PARAF
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri 1. Nyeri merupakan
tindakan keperawatan respons subjektif yang
selama 1 x 24 jam, di dapat dikaji dengan
harapkan nyeri menggunakan skala
berkurang. nyeri.
Dengan kriteria hasil :
1. Klien mengatakan 2. Pantau keluhan nyeri 2. Deteksi dini untuk
nyeri berkurang lokal, apakah ada mengetahui adanya
2. Klien tidak meringis pembengkakan tanda sindrom
3. Skala nyeri kompartemen
berkurang 3. Atur posisi imobilisasi
(NRS 0 – 10) pada tungkai bawah 3. Imobilisasi yang adekuat
dapat mengurangi
pergerakan fragmen
tulang yang menjadi
unsur utama penyebab
nyeri tungkai bawah.
4. Lakukan pemasangan 4. Gips pasca bedah
gips digunakan pergerakan
fragmen tulang yang
masih lemah yang
merupakan predisposisi
stimulus nyeri
PPN 14 STIK IMMANUEL

2. Resiko syok hipovolemik
berhubungan dengan hilangnya
darah dari luka terbuka.
Ditandai dengan :
DS : -
DO :
 Tampak perdarahan aktif
 Konjungtiva anemis
 Mukosa bibir kering
5. Berikan lingkungan 5. Lingkungan tenang akan
tenang menurunkan stimulus
nyeri eksternal.
6. Ajarkan tehnik
6. Meningkatkan asupan
relaksasi napas dalam
oksigen sehingga akan
ketika nyeri muncul
menurunkan nyeri
sekunder akibat iskemik.
7. Kolaborasi pemberian 7. Analgesik memblok
analgesik lintasan nyeri sehingga
nyeri akan berkurang
Setelah dilakukan 1. Kaji kehilangan cairan 1. Kehilangan cairan
tindakan keperawatan dapat berasal dari
selama 1 x 24 jam, faktor ginjal dan
diharapkan syok tidak diluar ginjal.
terjadi. penyakit yang
Dengan kriteria hasil : mendasari terjadinya
1. Klien tidak kekurangan volume
mengeluh pusing cairan ini juga harus
2. Membran mukosa diatasi. Perdarahan
lembab harus dikendalikan.
3. Turgor kulit
normal 2. Auskultasi TD 2. Hipotensi dapata
4. CRT <3 detik terjadi pada
bandingkan kedua
leengan hipovolemia yang
menunjukan
terlibatnya sistem
kardiovaskuler untuk
PPN 14 STIK IMMANUEL
 melakukan
kompensasi
mempertahankan
tekanan darah
3. Mengetahui adanya
3. Kaji warna kulit, suhu, pengaruh peringatan
sianosis, nadi perifer, tahanan perifer
dan diaforesis secara
teratur
4. Perubahan frekuensi
4. Pantau frekuensi dan dan irama jantung
irama jantung menunjukan
komplikasi disritmia

5. Jalur yang paling

5. Kolaborasi: untuk pemberian
pertahankan pemberian cairan cepat dan
cairan melalui memudahkan
intervena perawat dalam
melakukan kontrol
asupan dan saluran
cairan.

PPN 14 STIK IMMANUEL

VI. CATATAN PERKEMBANGAN
No
.
D
Tgl & Jam Implementasi & Respon Nama/Paraf
X
1. 27 – 10 – 2015
15.00 1. Mengkaji skala nyeri dengan hasil klien mengatakan nyerinya ada di skala 7
(berat) (NRS 0 – 10).
15.00 2. Memantau keluhan nyeri lokal, apakah ada pembengkakan dengan hasil klien
mengeluh nyeri pada lukanya dan tidak ada pembengkakan.
15.10 3. Mengatur posisi imobilisasi pada tungkai bawah dengan hasil klien dipasang
bidai pada lokasi fraktur.
15.15
15.15 5. Memberikan lingkungan tenang dengan hasil dibatasi pengunjung
6. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam ketika nyeri muncul dengan hasil
klien melakukan tehnik relaksasi saat nyeri timbul.

2. 27 – 10 – 2015
15.00 1. Mengkaji kehilangan cairan dengan hasil ada fraktur terbuka dengan
perdarahan di bagian luka.
15.00 3. Mengkaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur
dengan hasil kulit di sekitar luka tampak kebiruan.
15.15
4. Mengkolaborasi: pertahankan pemberian cairan melalui intervena dengan hasil
klien diberikan IVFD RL 20 tpm.

PPN 14 STIK IMMANUEL