LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

PADA NY. SK DENGAN HIPERTENSI

RUNGAN GAWAT DARURAT RS GRAHA HERMINE BATAM

Oleh :

YEHESKIEL ROHI RIWU

003.17.033

PreseptorKlinik PreseptorAkademik

(Ns. FITRIANTO, S.Kep) (Ns. Mira Agusthia, S.Kep.,M.Kep)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
AWAL BROS BATAM
TAHUN 2018
Nama Mahasiswa : Yeheskiel R. Riwu NIM: 003.17.033

Nama Pasien : Ny. SK Umur : 58 tahun

Diagnosa Medis : HIPERTENSI

Pengkajian Primer

 Alasan Masuk
Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak kemarin pagi,
pasien, pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya terasa lemah dan tidak dapat
digerakkan, memiliki riwayat Hipertensi tetapi tidak patuh minum obat.
 Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas, bunyi suara nafas ronki

 Breathing
Pasien bernafas spontan tanpa bantuan alat nafas, RR :20x/menit, terlihat pergerakan
dada simetris kiri dan kanan, tidak terdengar suara wheezing, dan tidak ada trauma dada

 Circulation
Tekanan darah : 203/113 mmHg, Nadi : 95x/menit, SPO2: 99 %, warna kulit kemerahan,
CRT < 2 detik, akral teraba hangat, tidak ada tanda cianosis, nadi teraba kuat dan cepat,
tidak ada indikasi perdarahan

 Disability
Keadaan umum pasien tampak lemah, GCS : E4.M6.V5

 Pemeriksaan penunjang
- Foto Thorax: Kesimpulan: Kesan cardiomegali.
- CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kanan ukuran 1,9x1,2x2

cm tanpa di sertai deviasi midline struktur.

- Hasil pemeriksaan laboratorium
LED: 10mm/jam, Gula darah puasa: 126 mg/dl, 2 jam pp: 111 mg/dl, kolesterol

total: 204 mg/dl, kreatinin serum: 0,173, BUN: 14 mg/dl, Bil. Total: 1,72, SGOT:
 16, SGPT: 14, albumin: 4,0, asam urat: 5,6, Trigliserida: 97, Hb: 11,8, Leukosit:

8,7, Thrombosit: 221, PCV 0,42, Serum Creatinin: 0,84, SGOT: 23.

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :

jaringan serebral b/d selama 3 jam, diharapkan suplai aliran Intrakranial Pressure (ICP)
aliran darah ke otak darah keotak lancar dengan kriteria hasil: Monitoring (Monitor tekanan
terhambat. NOC : intrakranial)

Circulation status  Berikan informasi kepada keluarga

 Data Subjektif : Pasien
mengatakan tangan dan Tissue Prefusion : cerebral  Monitor TTV
kaki kirinya terasa Kriteria Hasil :  Monitor tekanan perfusi serebral
lemah dan tidak dapat
1. Mendemonstrasikan status  Catat respon pasien terhadap stimuli
digerakkan
 Data Objektif : RR : sirkulasi yang ditandai dengan :  Monitor tekanan intrakranial pasien
20x/menit, Tekanan  Tekanan systole dan diastole dan respon neurology terhadap
darah : 203/113 mmHg, dalam rentang yang aktivitas
Nadi : 95x/menit, diharapkan  Monitor intake dan output cairan
o
Suhu : 37.8 C SPO2:
2. Mendemonstrasikan kemampuan  Restrain pasien jika perlu
99 %, warna kulit
kognitif yang ditandai dengan:
kemerahan, CRT < 2  Monitor suhu dan angka WBC
 berkomunikasi dengan jelas
detik, akral teraba  Posisikan pasien pada posisi
dan sesuai dengan
hangat, tampak semifowler
kemampuan
kelemahan pada
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
anggota badan sebelah  menunjukkan perhatian,
 Kolaborasi untuk tindakan segera
kiri, pasien tampak konsentrasi dan orientasi
menggunakan bantuan
tangan kanan unutk
menggerakkan anggota
tubuh sebelah kirinya.
 CT Scan: Kesimpulan:
ICH Pada daerah
capsula externa kanan
ukuran 1,9x1,2x2 cm
tanpa di sertai deviasi
midline struktur.

Implementasi dan Aktivitas Keperawatan yang dilakukan

Jam Dx keperawatan Implementasi Hasil

15.50 Ketidakefektifan - Keluarga telah mengerti dengan  Subjektif : Pasien

keadaan pasien saat ini mengatakan bahwa
Perfusi jaringan
- RR : 25x/menit, Tekanan darah :
serebral b/d aliran sekarang dirinya sedang
180/106 mmHg, Nadi : 98x/menit,
darah ke otak berada di Rumah Sakit
SPO2: 99 %,terpasang nasal kanul 3
terhambat. Awal Bros, pasien
liter/menit
mengatakan anggota badan
- Pasien dalam keadaan compos mentis
sebelah kiri masih lemas
dan dapat merespon perawat dengan
dan tidak dapat digerakkan
baik
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan  Objektif:
- Pasien tampak lemah
ICP - Tanda vital pasien : RR :
- Pasien terpasang infuse RL 500 ml
- Pasien tampak nyaman dengan posisi 25x/menit, Tekanan darah

semi fowler : 180/106 mmHg, Nadi :

- Lingkungan disekitar pasien tampak
tenang dan nyaman
- Pasien mendapatkan injeksi Nicardex
0,3 mcg/KgBb/Menit, dan injeksi
Ceftriaxone 1 gram, serta pasien
rencana operasi Craniotomy jam
98x/menit, Suhu : 37.5o C,
SPO2: 99 %,terpasang
nasal kanul 3 liter/menit
- Pasien tampak pada posisi
semi fowler
- Tidak ada tanda

23.30 WIB peningkatan ICP seperti

mual, dan muntah
 Assesment :
Ketidakefektifan Perfusi
 jaringan serebral belum
teratasi
 Planning : Keefektifan
perfusi jaringan serebral
dengan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor tekanan
perfusi serebral
- Catat respon pasien
terhadap stimuli
- Monitor tekanan
intrakranial pasien dan
respon neurology
terhadap aktivitas
- Monitor intake dan
output cairan
- Restrain pasien jika
perlu
- Monitor suhu dan
angka WBC
- Kolaborasi untuk
tindakan segera

Pengkajian Sekunder

 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Pasien tampak lemah
Tanda vital pasien = RR : 20x/menit, Tekanan darah : 203/113 mmHg, Nadi :
95x/menit, Suhu : 37.8o C SPO2: 99 %,
 Kepala : Bentuk kepala mesocephal, tidak ada luka, pertumbuhan rambut merata,
dan tidak ada edema pada kepala.
 Mata : Posis mata simetris antara kiri dan kanan, conjungtiva ananemis, sclera
bening, pupil simetris, pasien tidak menggunakan kacamata
 Telinga: Bentuk telinga simetris, tidak ada edema pada telinga dan telinga tampak
bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada perdarahan atau peradangan
 Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip.
  Mulut : Mulut tampak kering, terdapat caries gigi, tidak ada perdarahan atau
peradangan
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri saat menelan
 Thorax: Bentuk dada simetris, terdapat terdapat trauma dada, perkembangan dada
seimbang, suara jantung S1 dan S2 tunggal, nadi perifer terasa kuat dan cepat,
bunyi nafas rokhi.
 Abdomen: Bentuk abdomen datar, tidak ada lesi pada abdomen, bunyi perut
timpani, dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dalam tubuh
 Ekstremitas: Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan ekstrimitas sisi
kanan dengan baik tetapi mengalami kelemahan pada ekstremitas sisi kiri. Pada
pemeriksaan kekuatan otot di dapatkan: nilai 3/3 untuk ekstremitas kiri dan nilai
5/5 untuk ekstremitas kanan.

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :

mandi,berpakaian, selama 3 jam, diharapkan kebutuhan Self Care assistance : ADLs
makan, toileting b.d mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria - Monitor kemempuan klien untuk
kerusakan neurovaskuler hasil: perawatan diri yang mandiri.
- Monitor kebutuhan klien untuk
NOC :
alat-alat bantu untuk kebersihan
 Data Subjektif : Pasien  Self care : Activity of Daily Living
diri, berpakaian, berhias, toileting
mengatakan tangan dan (ADLs)
dan makan.
kaki kirinya terasa
Kriteria Hasil : - Sediakan bantuan sampai klien
lemah dan tidak bisa mampu secara utuh untuk
digerakkan  Klien terbebas dari bau badan
melakukan self-care.
 Data Objektif : RR : - Dorong klien untuk melakukan
 Menyatakan kenyamanan terhadap
20x/menit, Tekanan aktivitas sehari-hari yang normal
kemampuan untuk melakukan
darah : 180/105 mmHg, sesuai kemampuan yang dimiliki.
ADLs
Nadi : 93x/menit, - Dorong untuk melakukan secara
 Dapat melakukan ADLS dengan mandiri, tapi beri bantuan ketika
suhu : 38oC, SPO2: 99
bantuan klien tidak mampu melakukannya.
%, tampak kelemahan
- Ajarkan klien/ keluarga untuk
pada anggota badan
mendorong kemandirian, untuk
sebelah kiri, Pada
 pemeriksaan kekuatan memberikan bantuan hanya jika
otot di dapatkan: nilai pasien tidak mampu untuk
3/3 untuk ekstremitas melakukannya.
- Berikan aktivitas rutin sehari- hari
kiri dan nilai 5/5 untuk
sesuai kemampuan.
ekstremitas kanan.
- Pertimbangkan usia klien jika
pasien tampak
mendorong pelaksanaan aktivitas
menggunakan bantuan
sehari-hari.
tangan kanan unutk
menggerakkan anggota
tubuh sebelah kirinya.
CT Scan: Kesimpulan:
ICH Pada daerah
capsula externa kanan
ukuran 1,9x1,2x2 cm
tanpa di sertai deviasi
midline struktur. dan
segala kebutuhan
pasien dibantu oleh
petugas dan keluarga.

Resiko Injury Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Environment Management

berhubungan dengan selama 3 jam, diharapkan tidak terjadi (Manajemen lingkungan)
kerusakan neurovascular trauma pada pasien dengan kriteria hasil: - Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
NOC : Risk Kontrol
- Identifikasi kebutuhan keamanan
 Data Subjektif : Pasien Kriteria Hasil : pasien, sesuai dengan kondisi fisik
mengatakan tangan dan  Klien terbebas dari cedera dan fungsi kognitif pasien dan
kaki kirinya terasa  Mampu mengenali perubahan status
riwayat penyakit terdahulu pasien
lemah dan tidak bisa kesehatan - Menghindarkan lingkungan yang
digerakkan berbahaya (misalnya memindahkan
 Data Objektif : RR : perabotan)
20x/menit, Tekanan - Memasang side rail tempat tidur
 darah : 180/105 mmHg, - Menyediakan tempat tidur yang
Nadi : 93x/menit, nyaman dan bersih
- Menempatkan saklar lampu
suhu : 38oC, SPO2: 99
ditempat yang mudah dijangkau
%, tampak kelemahan
pasien.
pada anggota badan
- Membatasi pengunjung
sebelah kiri, Pada - Memberikan penerangan yang
pemeriksaan kekuatan cukup
- Menganjurkan keluarga untuk
otot di dapatkan: nilai
menemani pasien.
3/3 untuk ekstremitas
- Mengontrol lingkungan dari
kiri dan nilai 5/5 untuk
kebisingan
ekstremitas kanan. - Memindahkan barang-barang yang
pasien tampak dapat membahayakan
- Berikan penjelasan pada pasien dan
menggunakan bantuan
keluarga atau pengunjung adanya
tangan kanan unutk
perubahan status kesehatan dan
menggerakkan anggota
penyebab penyakit.
tubuh sebelah kirinya.
CT Scan: Kesimpulan:
ICH Pada daerah
capsula externa kanan
ukuran 1,9x1,2x2 cm
tanpa di sertai deviasi
midline struktur.

Monitoring Klien

Jam Dx keperawatan Implementasi Evaluasi Akhir

16.10 Defisit diri; - Pasien tidak dapat melakukan perawatan

perawatan  Subjektif : -
diri secara mandiri  Objektif:
mandi,berpakaian, makan, - Pasien tampak bersih
- Pasien membutuhkan pispot/pampers
toileting b.d kerusakan tetapi tidak rapi
untuk BAK di tempat tidur
 - Perawat siap untuk mendampingi dan - Pasien tampak lemah
neurovaskuler
- Pasien hanya
membantu perawatan diri pasien
- Mengajarkan keluarga pasien untuk berbaring ditempat
membantu kegiatan sehari-hari pasien tidur saja
 Assesment : Defisit
perawatan diri teratasi
sebagian
 Planning : Perawatan
diri terpenuhi, dengan
intervensi :
- Berikan bantuan
untuk aktivitas
sehari-hari pasien
- Bantu pasien untuk
memenuhi kegiatan
sehari-hari
- Ajarkan klien untuk
melakukan kegiatan
ringan sehari-hari
seperti merubah
posisi tubuh

16.24 Resiko Injury - Menyediakan lingkungan yang aman  Subjektif : Pasein

selalu untuk pasien mengatakan merasa
berhubungan dengan
- Menyediakan tempat tidur yang aman dan
kerusakan neurovascular nyaman
nyaman  Objektif:
- Selalu memasang side rail ketika - Pasien tampak
meninggalkan pasien nyaman
- Menganjurkan kepada keluarga untuk - Pasien tampak lemah
tidak meninggalkan pasien sendirian dan - Pasien hanya

selalu menemani pasien berbaring ditempat

- Memberikan penjelasan kepada keluarga tidur saja
perubahan yang terjadi dengan pasien - Keluarga tampak

akibat dari proses penyakit pasien menemani pasien

- Memasangkan gelang identifikasi resiko - Side rail tempat tidur

jatuh pada pasien tampak selalu

 terpasang
- Pasien terpasang
gelang resiko jatuh
 Assesment : Resiko
Injury teratasi
sebagian
 Planning : Tidak
terjadi injury, dengan
intervensi :
- Pasang selalu side
rail tempat tidur
- Anjurkan keluarga
untuk tidak
meninggalkan
pasien sendirian
- Berikan selalu
lingkungan yang
aman untuk pasien
WOC