PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG ICU / ICCU

I . Identitas Klien
Nama : Ny. S.B.R Usia: 63 tahun
No RMK: 206424 Jenis Kelamin: Perempuan
Tanggal pengkajian: 28/11/2020 Hari rawat ke: 1
Agama: Islam Status : Janda
Alamat: Perumahan bukit Asri ciomas Blok A1 no 20 08129411386
BB/TB: 80 kg/165
Diagnosa medis: CVD hemoragik+HT emergency+DM

II . Alasan masuk ICU/ICCU ( termasuk riwayat sakit )

Keluarga klien mengatakan pasien kejang dirumah, kelojotan di bagian lengan
dan kaki saat serangan, pasien masih sadar, mulut berbusa tidak ada, kemudian
setelah beberapa menit, pasien langsung tidak sadarakan diri, akhirnya keluarga
membawa klien kerumah sakit untuk penanganan lebih lanjut

Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat dengan keluhan yang sama,
tetapi klien masih sadar, baru kali ini klien mengalami kejang yang akhirnya
keluarga klien memutuskan untuk dibawa ke rs. . hari selasa kemarin sempat
terbentur bagian kepalanya ke jok mobil karena rem mendadak, ada benjol dan
sakit kepala, muntah ada, mengeluh lemas dibagian tubuh kanannya. Riwayat
hipertensi dan DM , klien dapat therapi terjadwal captopril 1x25 mg.

III Pengkajian Fisik Umum

Pernafasa Jalan nafas terdapat slym , ada peningkatan produksi sputum, sesak,
n
otot bantu pernapasan, tidak ada bunyi nafas tambahan, taktil fremitus
seimbang kanan dan kiri, jenis pernapasan dengan bantuan ventilator ,
suara nafas ronchi

Kardiovas 1) Sirkulasi perifer

kuler
Nadi 82x/menit, irama teratur, denyutan kuat, TD :
200/100 mmHg, tidak terdapat
Distens1 vena jugularis, temperatur kulit hangat,
pengisian kapiler refill <3 detik
dan tidak terdapat edema
2) Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical 82x/menit, irama teratur kuat ,
tidak terdapat kelainan bunyi jantung dan tidak ada nyeri
pada dada.
Gastro Tidak ada caries pada gigi, tidak ada penggunaan gigi palsu, stomatitis
intestinal
tidak ada, lidah tampak bersih dengan salifah normal, tidak terdapat
muntah dan mual, tidak ada nyeri pada daerah perut, bising usus
18x/menit, teraba hepar, abdomen lembek

Neurologi Tingkat kesadaran somnolent, GCS : 6 , E: 2 V:ett, M : 4, , ukuran

pupil kanan dan kiri 2 mm, kelemahan pada ekstremitas bagian kanan
atas dan bawah.

Genito Balance cairan intake 1800 cc output 2100 ml, BAK warna jernih, tidak
Urinaria
ada distensi kandung kemih, pinggang tidak sakit.

Endokrin Klien tidak ada pembesaran tiroid, napas berbau keton dan tidak ada
luka ganggren. Urin dalam back penuh,

Muskulo Pasien mengalami kesulitan pergerakan karena terjadi kelemahan pada

Skeletal
anggota gerak bagian kanan. Kekuatan otot
4444/5555
4444/5555
Integume warna kulit kuning langsat, turgor kulit kering.
n

Nutrisi  Sebelum sakit

Sebelum sakit frekuensi makan klien 3x/hari dengan komposisi
nasi, sayur, ayam, lauk lauk dan buah-buahan. Klien tidak
mempunyai alergi pada makanan, nafsu makan klien baik dan
klien menghabiskan porsi makanan tidak ada makanan yang tidak
di sukai. Klien mempunyai pantangan makanan yang manis-manis
dan sering mengkomsumsi obat diabetes yaitu metformin.
 Saat sakit
Saat dirawat pasien terjadwal diet cair 6x200 cc

Cairan Intake 1800

Output 2100

Istirahat –  Sebelum sakit

tidur
Sebelum sakit klien tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 5-6 jam.
Klien tidak mempunyai kebiasaan pada saat akan tidur dan sesudah
 tidur.
 Saat sakit
Selama di rawat klien tidur siang hanya 30 menit sampai 1 jam

Psikososi :
al

Perilaku non verbal : Klien dapat berperilaku non verbail dengan

Baik
Perilaku verbal : Klien menjawab kurang jelas
Emosi : Klien terkadang suka menahan emosi
Proses penyakit : Klien merasa penyakit ini cobaan dari Allah
SWT

Spiritual a. Keyakinan: klien beragama Islam

b. Ketaatan klien beribadah: klien belum bisa melaksanakan shalat
lima waktu
c. Keyakinan terhadap penyembuhan : klien yakin dengan berdoa dan
berikhtiar prnyakitnya akan sembuh

Hasil Hemoglobin : 11,8 g/dl

Laborator Hematokrit : 38 %
ium Gula Darah sewaktu 323 mg/dl
/ Ureum 28 mg/dl
diagnosti Kreatinin 1,0
k Natrium 136
Kalium 18
Chloride 104mg/dl

Hasil ct scan
Lesi hypodens temporal kanan fosa posterior

Program
Terapi Oksigen nasal2-4 lt/m
Infus mannitol 20% 4x125 cc, Infus RL 8j/kolf
Kalnex 3x500mg
Brain act 2x500 mg
Phenitoin 3x100 mg
Infus nicardipine drip
Paracetamol 3x500 mg
IV Analisa Data
Tgl Data Fokus Problem Etiologi
 DS: Ketidakefektifan Aliran darah ke otak
perfusi jaringan terhambat
28/11/2020 DO: cerebral
 Tingkat kesadaran
Somnolent
 GCS 6 E: 2VettM4
 Pupil isokor
 TTV 200/100 mmHg
 RR 20x/menit
 HR 80x/menit
 Akral dingin
 Sianosis CRT >2 detik
 Hasil CT Scan lesi
hipodens temporal
kanan
V. Daftar Diagnose Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan aliran darah ke otak

terhambat
VI Diagnose dan Perencanaan ( 3 Diagnose Prioritas)
Tgl Diagnose Kep Tujuan/KH Intervensi Rasional

Ketidakefektifan - Monitor - Untuk

28/11/20 perfusi jaringan Setelah dilakukan mengetahui
20 cerebral tindakan keperawatan tingkat tingkat
berhubungan diharapkan perfusi kesadaran kesadaran
dengan aliran jaringan teratasi dengan pasien pasien.
darah otak kriteria hasil : - Untuk
terhambat - Mendemonstrasi - Monitor mengecek
ukuran, perubahan
kan status pupuil pada
sirkulasi yang bentuk, pasien
ditandai kesimetris - Untuk
an dan memonitor
dengan : tanda-tanda
- Tekanan systole reaksi vital
- Untuk
dan diastole - pupil
Monitor memonitor
dalam rentang tanda- apakah
yang diharapkan tanda vital terjadi
- Monitor peningkatan
- Tidak ada tanda dan TIK
ortostatik gejala
hipertensi peningkat
an TIK
- Tidak ada tanda (tekanan
tanda darah
peningkatan meningkat
, tekanan
tekanan nadi
intrakranial melebar,
braikardi,
(tidak lebih dari pola nafas
15 mmHg) ireguler,
- Menunjukkan kesadaran
fungsi sensori menurun)
motori cranial
yang utuh :
tingkat
kesadaran
mambaik, tidak
ada gerakan
gerakan
involunter

Kolaborasi
- Kolaboras
i dengan
dokter
untuk
therapi
pemberian
oksigen
Gangguan Setelah dilakukan - Untuk
pertukaran gas tindakan keperawatan 1. Monitor mengetahui
berhubungan diharapkan pertukaran frekuensi
dengan gas adekuat dengan frekuensi, dan
ketidakseimban kriteria hasil : irama, kedalaman
gan perfusi - Menunjukkan kedalama - napas
ventilasi Untuk
perbaikan ventilasi n, dan memonitot
dan oksigenasi upaya pola
jaringan adekuat pernafasan
nafas klien
dengan AGD dalam 2. Monitor - Untuk
rentang normal. pola mengetahui
- Bebas dari gejala adanyaprodu
distress pernafasan nafas ksi sputum
3. Monitor - Untuk
adanya memonitor
terjadinya
produksi sumbatan
sputum pada jalan
nafas
4. Monitor - Untuk
adanya mengetahui
sumbatan dan
memonitor
jalan saturasi
nafas oksigen
5. Auskultas - Untuk
memonitor
i bunyi hasil oksigen
nafas dalam darah
6. Monitor
saturasi
oksigen
7. Monitor
nilai
AGD
VII Implementasi dan evaluasi
DX Tgl/jam Implementasi/Resspon Paraf Evaluasi/SOAP Paraf
1 30/11/2020 - Memonitor Samsiah S:
jam 13.10 O:
tingkat - Kesadaran
kesadaran pasien mulai
pasien apatis
- GCS E3VettM4
- R: kesadaran - Pupil isokor
apatis - Diameter 2/2
- TTV TD
- Memonitor 150/90mmHg.N
ukuran, bentuk, 80x/m,RR:
kesimetrisan 16x/m. S: 36,5,
akral dingin.
dan reaksi pupil CRT>2 detik
- R: reaksi pupil - Pasien
cahaya +/+, mendapat
therapi kalnex
nilai pupil 2/2, 3x500 mg
isokor - Therapi
- Memonitor brainact 3x500
tanda-tanda mg
vital - Pasien
- R: TTV TD: mendapat
150/90 mmHg phenytoin
N: 80x/m, RR: 3x100mg
16 x/m, SPO2
90 % A:
- Memonitor Masalah belum teratasi
tanda dan gejala P: Lanjutkan Intervensi
peningkatan - Monitor tanda
TIK (tekanan dan gejala TIK
darah (tekanan darah
meningkat, meningkat,
tekanan nadi tekanan nadi
melebar, melebar,
braikardi, pola bradikardi, pola
nafas ireguler, nafas,
kesadaran kesadaran
menurun menurun
- R: kesadaran - Monitor tingkat
pasien apatis, kesadaran
GCS E2VettM5
- Pupil isokor pasien
- Diameter 2/2 - Monitor
- TD ukuran, bentuk,
150/90mmHg, kesimetrisan
N: 80x/m, S: dan reaksi pupil
36,5 dearajat - Monitor tanda-
celcius RR: - tanda vital
20x/m

1/12/2020 - Memonitor
Jam 12.30 tingkat S:
O:
kesadaran - Kesadaran
pasien pasien mulai
- R: kesadaran apatis
- GCS E4VettM5
apatis - Pupil isokor
- Memonitor - Diameter 2/2
 ukuran, bentuk, - TTV TD
140/80mmHg.N
kesimetrisan 80x/m,RR:
dan reaksi pupil 18x/m. S: 36,5,
- R: reaksi pupil akral dingin.
CRT>2 detik
cahaya +/+, - Pasien
nilai pupil 2/2, mendapat
therapi kalnex
isokor 3x500 mg
- Memonitor - Therapi
tanda-tanda brainact 3x500
vital mg
- R: TTV TD: - Pasien
140/80 mmHg mendapat
N: 82x/m, RR: phenytoin
18x/m, SPO2 3x100mg
92 %
- Memonitor A:
tanda dan gejala Masalah belum teratasi
peningkatan P: Lanjutkan Intervensi
TIK (tekanan - Monitor tanda
darah dan gejala TIK
meningkat, (tekanan darah
tekanan nadi meningkat,
melebar, tekanan nadi
braikardi, pola melebar,
nafas ireguler, bradikardi, pola
kesadaran nafas,
menurun kesadaran
- R: kesadaran menurun
pasien apatis,
GCS 4VettM5 - Monitor tingkat
- Pupil isokor kesadaran
- Diameter 2/2 pasien
- TD
140/80mmHg, - Monitor
N: 82x/m, S: ukuran, bentuk,
36,5 dearajat kesimetrisan
celcius RR:
18x/m dan reaksi pupil
- Monitor tanda-
tanda vital

2/12/2020 - Memonitor
Jam 13.30 tingkat S:
O:
kesadaran - Kesadaran
pasien pasien mulai
- R: kesadaran apatis
- GCS E4V2M5
compos mentis - Pupil isokor
- Memonitor - Diameter 2/2
ukuran, bentuk, - TTV TD
150/80mmHg.N
kesimetrisan 78x/m,RR:
dan reaksi pupil 18x/m. S: 36,5,
akral dingin.
- R: reaksi pupil CRT>2 detik
cahaya +/+, - Pasien
nilai pupil 2/2, mendapat
 isokor therapi kalnex
- Memonitor 3x500 mg
tanda-tanda - Therapi
vital brainact 3x500
- R: TTV TD: mg
150/80 mmHg - Pasien
N: 78x/m, RR: mendapat
18x/m, SPO2 phenytoin
94 % 3x100mg
- Memonitor
tanda dan gejala A:
peningkatan Masalah belum teratasi
TIK (tekanan P: Lanjutkan Intervensi
darah - Monitor tanda
meningkat, dan gejala TIK
tekanan nadi (tekanan darah
melebar, meningkat,
braikardi, pola tekanan nadi
nafas ireguler, melebar,
kesadaran bradikardi, pola
menurun nafas,
- R: kesadaran kesadaran
pasien apatis, menurun
GCS 4VettM5 - Monitor tingkat
- Pupil isokor kesadaran
- Diameter 2/2
- TD pasien
150/80mmHg, - Monitor
N: 78x/m, S: ukuran, bentuk,
36,5 dearajat
celcius RR: kesimetrisan
18x/m dan reaksi pupil
- Monitor tanda-
tanda vital

2 30/11/2020 - Memonitor S:
Jam 13.10 frekuensi, irama, O:
kedalaman, dan - TTV TD: 150/90
upaya nafas mmHg N: 80x/m,
RR: 16 x/m, SPO2
R: - RR 16 x/menit 90 %
- Irama reguler
- Hasil analisa gas
- Memonitor adanya darah
produksi sputum - PH 7, 344
R: Sputum di ETT PCO2 36
sedikit putih kental PO2 86
- Memonitor adanya HCO3 22
sumbatan jalan nafas SatO2 87
R: tidak ada - Kesadaran
sumbatan jalan nafas somnolent
- Melakukan - GDS : 311
auskultasi bunyi - Memberi
nafas therapi insulin 8
R: ronkhi di kedua unit
lapang paru A: Masalah belum
- Memonitor saturasi teratasi
 oksigen P:
R: Saturasi oksigen - Monitor
90 % frekuensi,
- Memonitor nilai irama,
AGD kedalaman, dan
R: PH 7, 344 upaya napas
PCO2 36 - Monitor pola
napas
PO2 86 - Monitor
HCO3 22 produksi
sputum
SatO2 87 - Monitor adanya
sumbatan jalan
nafas
- Auskultasi
bunyi nafas
- Monitor
saturasi oksigen
- Monitor nilai
AGD

1/12/2020 - Memonitor S:
Jam 12.30 frekuensi, irama, O:
kedalaman, dan - TD 140/80mmHg,
N: 82x/m, S: 36,5
upaya nafas dearajat celcius
R: - RR 18 x/menit RR: 18x/m
- Irama reguler - Hasil analisa gas
darah
- Memonitor adanya : PH 7, 344
produksi sputum PCO2 36
R: Sputum di ETT
sedikit putih kental PO2 86
- Memonitor adanya HCO3 29,6
sumbatan jalan nafas
R: tidak ada - SatO2 89
sumbatan jalan nafas - Kesadaran
- Melakukan somnolent
auskultasi bunyi - GDS : 247
nafas mg/dl
R: ronkhi di kedua - Memberi
lapang paru therapi insulin 5
- Memonitor saturasi unit
oksigen A: Masalah belum
R: Saturasi oksigen teratasi
90 % P:
- Memonitor nilai - Monitor frekuensi,
AGD irama, kedalaman,
 R: PH 7, 344 dan upaya napas
PCO2 36 - Monitor pola napas
- Monitor produksi
PO2 86 sputum
HCO3 29,6 - Monitor adanya
sumbatan jalan
SatO2 89 nafas
- Auskultasi bunyi
nafas
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai AGD

2/12/2020 - Memonitor
frekuensi, irama, S:
kedalaman, dan O:
- TTV TD: 150/80
upaya nafas mmHg N: 78x/m,
R: - RR 16 x/menit RR: 18x/m, SPO2
- Irama reguler 94 %
- Hasil analisa gas
- Memonitor adanya darah
PH 7, 355
produksi sputum
PCO2 40
R: Sputum di ETT
PO2 100
sedikit putih kental
HCO3 25
- Memonitor adanya
SatO2 90
sumbatan jalan nafas
- Kesadaran compos
R: tidak ada
mentis
sumbatan jalan nafas
- GDS : 241 mg/dl
- Melakukan
- Memberi therapi
auskultasi bunyi
insulin 5 unit
nafas
- Terpasang oksigen
R: ronkhi di kedua
nasal 2 lt/m
lapang paru
A: Masalah belum
- Memonitor saturasi
teratasi
oksigen
P:
R: Saturasi oksigen
- Monitor frekuensi,
90 %
irama, kedalaman,
- Memonitor nilai
dan upaya napas
AGD
- Monitor pola napas
R: PH 7, 355
- Monitor produksi
PCO2 40
sputum
PO2 100 - Monitor adanya
sumbatan jalan
HCO3 25 nafas
SatO2 90 - Auskultasi bunyi
nafas
- Monitor saturasi
 oksigen
- Monitor nilai AGD