Lampiran 1

Nama : Nabila Alfaisha

Tanggal Praktek : 6-10 Juni 2022

Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2022

A. Identitas

Nama Pasien : Tn. Hana Mulyana

Tempat/tgl Lahir : Bilitar, 5-08-1972

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SMU

Suku : Sunda

Status : Suda menikah

Pekerjaan : Pegawai swasta

Alamat : Jl. Baiturahim. No.27 RT02

Tanggal MRS : 04-06-2022

Sumber informasi: Keluarga

Diagnosa Medik : CVD SI Hypertensi

1
B. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD dibawah dengan keluhan post terjatuh pagi ini 2x
disertai pingsan. Keluhan berawal pasien tiba-tiba terjatuh karena lemas,
posisiterjatuh tergeletak kebelakang dengan posisi kepala bagian belakang
terbentur setelah itu pasien sempat pingsan selama 2 menit, kemudian
pada saat akan bangun pasien terjatuh lagi dengan posisi kepala bagian
belakang terbentur kembali, namun pada saat jatuh kedua tidak ada
pingsan. Dikatakan keluarga, post kepala terbentur pasien kesan
mengalami kelemahan anggota gerak kanan. mual +, muntah -, kejang-,
nyeri kepala sebelumnya disangkai. Demam-, batuk -, pilek-, nyeri
tenggorokan, sesak, riwayat kontak dengan pasien covid 19 disangkal,
pasien sudah 3x vaksin.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat HT +, Riwayat DM +, Riwayat jantung, Riwayat batu ginjal +,
Riwayat stroke disangkal RPO: amlodphine 1x10 mg, simvastin 1x 20
mg, obat gula tidak ada yang diminum.

C. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan/penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi

2) Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah: 110/70 mmHg N: 80x/menit R:20x/menit S: 36,5℃

3) Kulit dan Kuku

a. Kulit
Inpeksi (Pasien cukup bersih dan rapih, warna kulit kuning langsat, tidak
terdapat lesi, pasien tampak pucat, pasien tidak mengalami sianosis, pasien
unikterik.

2
 Palpasi (kulit pasien tampak kering, suhu permukaan kulit pasien teraba
hangat, turgor kulit elastis, tidak terdapat edema.

b. Kuku

Inspeksi (kuku pasien tampak kotor dan panjang)

Palpasi ( crt ≤ 3 detik)

4) Kepala
Inspeksi (bentuk kepala bulat, simetris, tidak terdapat lesi, rambut tampak
lepek, kulit kepala tampak kotor, warna rambut hitam dan putih serta tebal)
5) Wajah
Inspeksi (warna kulit kuning langsat, tidak terdapat hiperpigmentasi, bentuk
wajah bulat dan tidak simetris
Palpasi (tidak terdapat edema,
6) Mata
Inspeksi ( konjungtiva tidak anemis)
7) Telinga
Inspeksi (telinga simetris, terdapat serumen ditelinga, tidak terdapat tanda-
tanda infeksi )
Palpasi (tidak terdapat nyeri tekan )
8) Hidung dan Sinus
Inspeksi (hidung simetris, tampak bersih, tidak terdapat lesi dan sumbatan,
tidak terdapat kemerahan dan tanda-tanda infeksi).
Palpasi dan perkusi (tidak terdapat bengkak, nyeri, dan septum deviasi)
9) Mulut dan Bibir
Inspeksi dan palpasi struktur luar ( warna bibir pucat, tidak ada lesi, tidak ada
stomatitis)
Inspeksi dan palpasi struktur dalam (gigi lengkap, tidak ada perdarahan/radang
gusi,)
10) Leher
Inspeksi (leher pasien berwarna kuning langsat, dan simetris ),
Inskpeksi/palpasi (tidak terdapat pembesaran vena jugularis) inspeksi dan
palpasi kelenjar tiroid (tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
nyeri)

3
11) Dada : Pernapasan/Jantung dan Kardiovaskuler/Paru
a. Pernapasan
Paru-paru vesikuler tidak ada rhonki dan wheezing.

b. Kardiovaskuler
BJ:I-II murni, bising -. gallop-.
c. Dada dan Aksila

12) Abdomen : Bising usus normal

13) Genetalia
Tidak dikaji
14) Anus dan Rectum
Tidak dikaji
15) Musculoskletal
16) Neurologi
a. Pemeriksaan 12 saraf kranial
I. Olfaktorius/penciuman :
II. Opticus/penciuman : klien dapat mengenali benda-benda disekitar
dan membaca
III. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil :
IV. Trochlear/gerakan bola mata ke atas dan ke bawah : klien dapat
mengikuti instruksi
V. Trigeminal/sensori kulit wajah,penggerak otot rahang :
VI. Abdusen/gerakan bola mata menyamping : klien dapat mengikuti
instraksi
VII. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan :
VIII. Auditorius/pendengaran : klien dapat mendengar dan mengulangi
kata-kata yang diperintahkan.
IX. Glosofaringetal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
X. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara :
XI. Asesorius/gerakan kepala dan bahu : pasien dapat menggerakan
kepala dan bahu
i. Hipoglosal/posisi lidah :

4
 b. Pengkajian Reflek:

Biceps : +2/+2

Triceps : +2/+2

Patella : +2/+2

Achilles : +2/+2

c. Kekuatan Otot

Ekstremitas atas : kanan 4, kiri 5

Ekstremitas bawah : kanan 4, kiri 5

D. Pemeriksaan Penunjang

CT Scan Kepala : infark

E. Penatalaksanaan/Terapi

acc ranap biasa IVFD Nacl 0.9% 500cc/12 jam loading miniaspi 320mg, besok
miniaspi 1x80mg po pagi dan clopidogrel 1x75mg malem Ranitidin 2x1 amp IV pagi
Atorvastatin 1x20mg po Amlodipin 1x10 mg po lanjut bila TD > 130/80mmHg Vit
B6,B12 dan AF 2x1 tab po besok cek ptofil lipid, GDP, GD2JPP,HbA1C dan asam
urat Ft, Tw dan OT.

F. Analisa Data

Data (S/O) Masalah Keperawatan Etiologi

Ds: Klien mengatakaj Penurunan Kapasitas Edema serebral stroke

pusing adaptif intrakranial iskemik
Do:

- Klien tampak lemas

- Klien tampak berbicara

pelo atau kurang jelas

5
- Pergerakan klien tampak

terbatas

- Semua aktivitas klien

dibantu keluarga

- Hasil CT Scan infark lama

 Pons
 Kapsula eksterna
kanan dan kiri
 Posterior
 Kapsula interna
kanan

- TTV

 TD : 160/90
 S : 36,5°C
 N : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Spo2 : 99%

- GCS E4M6V5 Disatria

- Keadaan umum :
Composmetis

- Trigliserida : 116 mgd/dl

- Kolestrole 234 mg/dl

- Glukosa 2 jam PP : 116

mg/dl

- Glukosa puasa : 105

mg/dl

Ds: Gangguan mobilitas fisik Gangguan neuromuskular

pada ekstermitas bawah
-Keluarga pasien kanan
mengatakan kaki kanan dan
kiri pasien lemah

- Keluarga pasien
mengatakan aktivitas sehari

6
– hari diantu keluarga

Do:

-Kekuatan otot

- GCS E4M6V5 Disatria

- CT scan infark

- kedaan umum :
Composmentis

Kalium: 3,5 Mmol/L

-TTV

 TD : 160/90
 S : 36,5°C
 N : 80x/menit
 RR : 20x/menit
 Spo2 : 99%

Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial berhubungan dengn edema serebral

stroke iskemik
2. Gangguan Mobilisasi Fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskular
pada ekstremita bawah kanan dan kiri

7
8
A. Perencanaan

Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan/KH Intervensi Rasional (singkat, jelas)
Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor TTV dan MAP 1. Mengetahui keadaan
1. Penurunan Kapasitas keperawatan 2. Monitor status neurologis tubuh klien
Adaptif Intrakranial selama 3x24 jam 3. Monitor tingkat kesadaran 2. Mengetahui status
berhubungan dengan diharapkan perfusi 4. Monitor hasil laboratorium neurologis klien
Edema serebral stroke
jaringan serebral efektif 5. Tinggikan kepala klien sekitar 15o-
3. Mengetahui tingkat
iskemik
Kriteria Hasil: 30o kesadaran klien
1. TTV dalam batas 6. Pantau adanya sakit kepala yang 4. Mengetahui status
normal berulang hematologi pada klien
 TD : 160/90 5. Meningkatkan sirkulasi
 S : 36,5°C Kolaborasi: pada jaringan serebral
 N : 80 x/menit 1. Pemberian oral miniaspi 80 mg 1x 6. Mengetahui
 RR : 20 x/menit 2. Pemberian oral clapidogel 75 mg perkembangan pada
 Spo2 : 99% 1x perfusi serebral
3. Pemberian oral atorvestatin 20 mg
2. Keluhan pusing 1x Kolaborasi :
berkurang 4. Pemberian B komplex oral 2 mg 1. Mencegah pengumpalan
3. Tidak ada teknanan 3x darah atau untuk
intra kranial 5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam mengencerkan darah
4. Tidak menunjukkan pemberian diit yang tepat yang tersumbat di otak
perburukan lebih 2. Menghancurkan
lanjut atau kejadian trombus
devisit 3. Menurunkan kolesterol
5. Nilai leukosit, 4. Mempertahankan daya
kalium, kolesterol tahan tubuh
dan gula dalam batas 5. Meningkatkan status
normal nutrisi dan kadar

36
 6. Leukosit (5-10) kolesterol, gula, ,
7. Kolesterol leukosit dalam darah
8. Glukosa 2 jam PP
(<200)
9. Glukosa puasa (<90
mg/dl)
10. Klien tidak gelisah

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan klien mampu
meningkatkan
kemampuan mobilitas
fisik dengan
Kriteria Hasil:
2. Gangguan Mobilisasi Fisik
berhubungan dengan
11. Tekanan Darah tidak 1. Monitor TTV (Tekanan Darah) 1. Mengetahui keadaan
Gangguan neuromuskular meningkat 2. Pantau kekuatan otot klien tubuh klien
pada ekstremitas bawah 12. Fleksibilitas sendi 3. Ubah posisi klien pada posisi 2. Menentukan rentang
kanan dan kiri dan kekuatan otot terlentang (supine) gerak aktif/pasif
klien dalam batas 4. Pantau pemeriksaan refleks patella 3. Memudahkan dalam
normal 5. Ajarkan latihan rentang gerak melakukan prosedur
(ROM) pasif/aktif pada semua tindakan
5555 5555 ekstremitas. 4. Mempertahankan
  6. Latih klien dalam menggunakan fleksibilitas dan kekuatan
5555 5555 alat bantu berjalan seperti kursi otot
roda dan kruk 5. Memberikan intervensi
7. Monitor lokasi ketidaknyamanan secara tepat.
13. Memperlihatkan atau nyeri selama latihan.

37
 peningkatan
mobilitas Kolaborasi: Kolaborasi :
14. Tidak ada nyeri 1.      Kolaborasi dengan ahli 1. Meningkatkan
selama latihan fisioterapi kemampuan mobilisasi klien

1.
.

38
B. Catatan Keperawatan

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan (Responnya) Paraf

06 Juni 2022 Penurunan Kapasitas Adaptif 1. Memonitor TTV dan MAP

15.00 Intrakranial berhubungan Respon :
dengan Edema serebral stroke S: Klien mengatakan masih pusing
iskemik O:
TD : 170/100 mmHg
N: 80 x/menit
S : 36,4OC
RR : 22 x/menit
Spo2 : 95%
MAP : Sistol + 2Diastol/3
170+200 = 370 : 3 = 123,3
1. Monitor tingkat kesadaran
Respon :
S: -
O:
Kesadaran Umum : Compsmetis
GCS : E4 M6 V5 Disartria
2. Monitor hasil laboratorium
Respon :
S:-
O:
Leukosit : 19.800 /ul
Kolestrole 113 mg/dl
Glukosa 2 jam PP : 160 mg/dl
Glukosa puasa : 105 mg/dl
3. Tinggikan kepala klien sekitar 15o-30o
Respon :

39
 S : klien mengatakan nyaman
O : Klien dengan posisi 15o
4. Pantau adanya sakit kepala yang berulang
S : Klien mengatakan masih terasa sedikit pusing
O : Klien tampak gelisah

Kolaborasi:
1. Memberikan oral miniaspi 80 mg 1x1
2. Memberikan oral atorvestatin 20 mg 1x1
3. Memberikan B komplex oral 2 mg 3x1
4. Mengkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit yang
tepat

Respon :
S:-
O:
Telah diberikan obat oral miniaspi 80 mg 1x1
Telah diberikan obat oral atorvestatin 20 mg 1x1
Telah diberikan B komplex oral 2 mg 3x1
Telah diberikan susu 300cc

07 Juni 2022 Penurunan Kapasitas Adaptif

18.30 Intrakranial berhubungan dengan 1. Memonitor TTV dan MAP
Edema serebral stroke iskemik Respon :
S: Klien mengatakan masih sedikit pusing
O:
TD : 160/90 mmHg
N: 80 x/menit
S : 36OC

40
 RR : 20x/menit
Spo2 : 97%
MAP : Sistol + 2Diastol/3
160+260 = 390 : 3 = 130
2. Monitor tingkat kesadaran
Respon :
S: -
O:
Kesadaran Umum : Compsmetis
GCS : E4 M6 V5 Disartria
3. Tinggikan kepala klien sekitar 30OC-450C
Respon :
S : klien mengatakan nyaman
O : Klien dengan posisi 30o
4. Pantau adanya sakit kepala yang berulang
S : Klien tidak merasakan pusing
O:-

Kolaborasi:
1. Memberikan oral miniaspi 80 mg 1x1
2. Memberikan oral atorvestatin 20 mg 1x1
3. Memberikan B komplex oral 2 mg 3x1
4. Mengkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit yang
tepat
Respon :
Telah diberikan obat oral miniaspin 80 mg 1x1
Telah diberikan obat oral atorvestatin 20 mg 1x1
Telah diberikan B komplex oral 2 mg 3x1
Telah diberikan makan nasi, sayur, tahu putih, ikan habis dalam
½ porsi dan jus buah

41
06 Juni 2022 Gangguan Mobilisasi Fisik
berhubungan dengan Gangguan 1. Monitor TTV (Tekanan Darah)
neuromuskular pada ekstremitas Respon :
bawah kanan dan kiri
S : klien mengatakan masih pusing
O:
TD : 170/100 mmHg
N: 80 x/menit
S : 36,4OC
RR : 22 x/menit
Spo2 : 95%
2. Pantau kekuatan otot klien
Respon :
S:
- keluarga pasien mengatakan kaki kanan dan kiri pasien
lemah
- keluarga pasien mengatakan aktivitas sehari- hari dibantu
keluarga
O:
5 5

4 4

3. Pantau pemeriksaan refleks patella

Respon :
S: -
O: Klien mengikuti gerakan dengan baik.
4. Ajarkan latihan rentang gerak (ROM) pasif/aktif pada semua
ekstremitas.
Respon :
S: Klien mengatakan ada nyeri saat dilakukan ROM di

42
 esktremitas bawah kanan
O: -
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
Respon :
S: -
O: Fisioterapi melakukan latihan gerak

Gangguan Mobilisasi Fisik

7 juni 2022 berhubungan dengan Gangguan 1. Monitor TTV (Tekanan Darah)
neuromuskular pada ekstremitas Respon :
bawah kanan dan kiri S : klien mengatakan masih pusing
O:
TD : 160/130 mmHg
N: 80 x/menit
S : 36OC
RR : 20x/menit
Spo2 : 97%
2. Pantau kekuatan otot klien
Respon :
S:
- keluarga pasien mengatakan kaki kanan dan kiri pasien
lemah
- keluarga pasien mengatakan aktivitas sehari- hari dibantu
keluarga
O:
5 5

4 4

43
 3. Pantau pemeriksaan refleks patella
Respon :
S: -
O: Klien mengikuti gerakan dengan baik.
4. Ajarkan latihan rentang gerak (ROM) pasif/aktif pada semua
ekstremitas.
Respon :
S: Klien mengatakan ada nyeri saat dilakukan ROM pada
ekstremitas bawah kaki kanan
O: -
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
Respon :
S: -
O: Fisioterapi melakukan latihan gerak

44
C. Catatan Perkembangan

Tgl/Jam Dx SOAP Paraf

06 Juni Penurunan kapasitas S: Klien merasa masih pusing
2022 adaptif intrakranial
berhubungan dengan O:
edema serebral stroke TD : 170/100 mmHg
iskemik N: 80 x/menit
S : 36,4OC
RR : 22 x/menit
Spo2 : 95%
MAP : Sistol + 2Diastol/3
170+200 = 370 : 3 = 123,3

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV dalam 1 jam sekali
 Monitor hasil laboratorium
 Monitor efek samping obat yang
diberikan
 Tinggikan kepala klien sekitar 15o-30o
 Anjurkan klien untuk tidak sering
mengejan
 Pantau adanya sakit kepala yang
berulang.
 Pemberian oral clapidogel 75 mg 1x
 Pemberian oral atorvestatin 20 mg 1x
 Pemberian B komplex oral 2 mg 3x

07 Juni Penurunan kapasitas

2022 adaptif intrakranial S : Klien mengatakan sedikit pusing
berhubungan dengan
edema serebral stroke O:
iskemik TD : 160/130 mmHg
N: 80 x/menit
S : 36OC
RR : 20x/menit
Spo2 : 97%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi Lanjutan
 Monitor TTV dalam 1 jam sekali
 Monitor hasil laboratorium
  Monitor efek samping obat yang
diberikan
 Tinggikan kepala klien sekitar 15o-30o
 Anjurkan klien untuk tidak sering
mengejan
 Pantau adanya sakit kepala yang
berulang.
 Pemberian oral clapidogel 75 mg 1x
 Pemberian oral atorvestatin 20 mg 1x
 Pemberian B komplex oral 2 mg 3x

06 Juni Gangguan Mobilisasi

Fisik berhubungan dengan S: 
2022
Gangguan neuromuskular 1. Klien mengatakan anggota gerak kanan
pada ekstremitas bawah masih lemah, belum bisa berjalan karena
kanan dan kiri kaki tidak bisa menopang tubuh.

O: 
1. Penurunan tonus otot pada anggota gerak
kanan
5 5

4 4

2. Tingkat kemampuan aktivitas klien dibantu

secara minimal
3. Klien mengikuti gerakan ROM pasif dengan
baik

A: Masalah belum teratasi

P: 
Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Pantau kekuatan otot
ROM pasif terhadap klien

S: 
 Klien mengatakan anggota gerak
ekstremitas bawah  kanan masih lemah,
sudah bisa duduk
07 Juni Gangguan Mobilisasi O: 
2022 Fisik berhubungan dengan  Peningkatan tonus otot pada anggota
Gangguan neuromuskular gerak kanan
pada ekstremitas bawah
kanan dan kiri
5 5

4 5

 Tingkat kemampuan aktivitas klien

mandiri
 Klien mengikuti gerakan ROM pasif
dengan baik

A: Masalah belum teratasi

P: 
Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Pantau kekuatan otot ROM pasif
terhadap klien
 WOC (Web Of Caution)

Trombus Embolisme Hipertensi

Embolus berjalan Penimbunan lemak/

Adanya penyumbatan menuju arteri kolesterol yang
Aliran darah ke otak serebral melalui meningkat dalam
Oleh thrombus arteri karotis darah

Berkembang menjadi Terjadi bekuan darah Pembukuh darah

Aterosklerosis pada pada arteri menjadi kaku
Dinding pembuluh
Darah
Pecahnya pembuluh
Darah
Arteri tersumbat

Berkurangnya darah
Ke area thrombus

Terjadi iskemik dan infark pada jaringan

Stroke Iskemik/ Non Hemoragik

Penurunan Adanya lesi Proses metabolisme Nervus kranial

Kekuatan otot serebral di otak terganggu

N V, N VII
N IX, N XII
Kelemahan fisik Terjadinya Penurunan suplai
 Disatria darah dan O2 ke
Otak
Gangguan Mobilisasi Adanya lesi Penurunan Kapasitas Terjadi penurunan
Fisik serebral Adaptif Intrakranial refleks menelan

Gangguan Komunikasi Gangguan menelan

Verbal