ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF DIRUANG ICU
PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Di Susun Oleh :

Nama : Nur Isnaeni

NIM : A11701594

Perodi : S1 Keperawatan (3B)

KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2019
 KASUS

Pasien datang ke IGD pada tanggal 17 maret 2020 ,Keluarga mengatakan

pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri. Keluarga mengatakan bahwa
sebelumnya pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi.Pada saat di
IGD TD pasien 170/90mmHg, RR: 28x/menit. Di IGD pasien mendapatkan
terapi RL 20tpm, amplodipine 250mg, ranitidine 50mg, ondansentron 4mg,
ketorolak 30mg. Setelah 2 jam pemantauan di IGD pasien dipindah ke ruang
gardena. Saat di gardena kondisi pasien semakin memburuk. Setelah itu,
pasien dibawa ke ruang ICU dengan sesak nafas. pasien dibawa ke ruang
ICU dengan sesak nafas, keadaan umum lemah dan kesadaran somnolen.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 maret 2020 pukul 16.10 pasien
tampak sesak nafas, keadaan umum lemah, kesadaran somnolen. Pasien
terpasang DC dengan produksi urin 900 cc/8 jam, O 2 NRM 10 liter/menit,
SpO2 100%, TD: 149/74 mmHg, MAP: 89, Nadi: 180 x/menit, RR: 39
x/menit.

Nama Perawat : Nur Isnaeni

Tanggal pengkajian : 18 maret 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.Y
Umur : 65 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gombong
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. Rekam Medik : 003567
Diagnosa Medik : Congestif Heart Failur (CHF)
2. Riwayat penyakit
Keluhan Utama
Pasien sesak nafas.
Riwayat penyakit sekarang (pengkajian yang dilakukan saat
awal ketemu pasien):
pasien dibawa ke ruang ICU dengan sesak nafas, keadaan umum
lemah dan kesadaran somnolen. Saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 18 maret 2020 pukul 16.10 pasien tampak sesak nafas,
keadaan umum lemah, kesadaran somnolen. Pasien terpasang DC
dengan produksi urin 900 cc/8 jam, O2 NRM 10 liter/menit, SpO2
100%, TD: 149/74 mmHg, MAP: 89, Nadi: 180 x/menit, RR: 39
x/menit.
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat saat di IGD:
Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya pasien mempunyai
riwayat tekanan darah tinggi. Kemudian pada tanggal 17 maret
 2020 pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri. Keluarga membawa
pasien ke IGD. Pada saat di IGD TD pasien 170/90mmHg, RR:
28x/menit. Di IGD pasien mendapatkan terapi RL 20tpm,
amplodipine 250mg, ranitidine 50mg, ondansentron 4mg,
ketorolak 30mg. Setelah 2 jam pemantauan di IGD pasien
dipindah ke ruang gardena. Saat di gardena kondisi pasien
semakin memburuk. Setelah itu, pasien dibawa ke ruang ICU
dengan sesak nafas
- Riwayat pengobatan:
RL 20 tpm, amlodipine 250 mg, ranitidine 50 mg, ondansentron
4 mg, ketorolak 30 mg.
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga mengatakan di dalam keluarga ayah nya menderita
hipertensi
3. Pengkajian Kritis B6
a. B1 (Breathing)
Inspeksi: bentuk dada normochest, iramanya reguler, gerakan
dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat
luka di daerah dada, tidak ada bantuan otot-otot tambahan
pernapasan, RR: 39x/menit, oksigenasi menggunakan Non
Rebreathing Mask (NRM) 10 liter/menit, saturasi O2 100%
Palpasi: pengembangan dada simetris
Perkusi: bunyi sonor pada semua lapang paru
Auskultasi: vesikuler menurun, tidak terdengar ronki dan krekels
b. B2 (Blood)
HR : 180 x/menit
Bunyi jantung : terdapat suara jantung tambahan baik itu
gallop
EKG : ST depresi pada lead I dan aVL (lateral)
TD : 149/74 mmHg, MAP: 89 mmHg.
JVP : tidak terdapat peningkatan JVP
Sianosis perifer : tidak terdapat sianosis di area perifer pasien
(area kuku).
Cafillary refill : < 2 detik
Akral : dingin
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik (putih).
c. B3 (Brain)
Tingkat keadaran : Somnolen
GCS : E3V1M6
Bentuk kepala : mesocephal
Mata : simetris, bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor dan masih berespon terhadap cahaya.
d. B4 (Bowel)
Inspeksi : mulut kering, umbilikus simetris, tidak ada scar
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Perkusi : terdengar bunyi timpani
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada ascites, tidak
ada hepatomegali
Mulut : kering
BAB : Sejak masuk RS pasien belum BAB
e. B5 (Bladder)
Kandung kemih : tidak terdapat distensi
Urin : kuning jernih, jumlah urin 900 cc/ 8
jam
Alat bantu : terpasang kateter two way
f. B6 (Bone)
ROM : ROM aktif. Pasien dapat menggerakan
tangan dan kakinya serta pergerakannya masih normal.
Deformitas ekstremitas : tidak terdapat cidera tulang pada
pasien
Mobilisasi : Mobilisasi pasien bedrest di tempat tidur.
Dalam melakukan pemenuhan ADL, pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
Kekuatan otot :
Tangan kanan Tangan kiri
(5) (5)
Kaki kanan Kaki kiri
(5) (5)
Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan
gravitasi
4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan
beban
5 = mampu melawan beban
Turgor : < 2 detik
Akral : dingin
4. Pemeriksaan Fisik Head to Toe (narasikan sesuai dengan IPPA)
a. Kepala
Mesochepal, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, rambut sedikit
kotor
b. Mata
simetris, pupil 3mm/3mm, sclera anikterik, konjungtiva
ananemis
c. Hidung
Terpasang NRM 10 liter/menit, tidak ada pembesaran polip
d. Telinga
Simetris, tidak ada serumen
e. Mulut
tidak terdapat stomatitis, gigi bersih, tidak terdapat pembesaran
tonsil
f. Leher
 tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
g. Dada
1) Jantung
I :ictus cordis tidak terlihat
P :ictus cordis teraba di ICS ke 5
P :tidak terdapat kardiomegali
A : BJ I/II murni reguler
2) Paru
I : tidak ada jejas, terdapat retraksi dinding dada
P : vokal fremitus teraba lemah
P : hipersonor
A : vesikuler
h. Abdomen
I : datar, tidak ada jejas
A : Bising usus
P : Timpani
P : Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat pembesaran hepar
i. Ekstremitas
Bentuk ekstremitas atasdan bawah sama dekstra dan sinistra
anatomis, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada edema,
akra hangat
j. Genetalia
Perempuan, besih dan terpasang DC
5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Hematologi
HB 15,4 q/dL 10.6-15.6 Normal
Leukosit 8,6 10^3J/ul 4.5-13.5 Normal
Hematokrit 47 θ 35-47 Normal
Eritrosit 5,2 10^3/uL 3.8-8.8 Normal
Trombosit 90 10^3/uL 150-440 Menurun
MCH 29 Pg 22-34 Normal
MCHC 33 q/dL 22-36 Normal
MCV 89 fL 89-99 Normal
Diff Count 1
Eusonofil 0 θ 1-3 Normal
Basofil 71 θ 0-1 Normal
Neutrofil segmen 80 θ 50-70 Meningkat
Limfosit 9 θ 25-40 Rendah
Monosit θ 2-8 Tinggi
Kimia Klinik 198.5
GDS 140 mg/dL 100-180 Normal
Ureum 24,4 mg/dL 10-50 Normal
Creatinin 0.70 mg/dL 0.6-1.1 Normal
 6. Terapi
Amlodipin 1x1
Miniaspi 1x1
Metronidazol 3x500 mg
Terfacef 1x1gr
a. Citicolin 2x500mg
b. Ranitidin 2x50mg
c. Furosemid
d. Fargoxin
e. Asam Traneksamat 1x250mg
f. Cernevit 1x1gr
RL 20 tpm

II. ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Problem

1. DS:- Hiperventilasi Pola nafas

DO: tidak efektif
Tampak sesak nafas
RR: 39x/menit
Terpasang oksigenasi
NRM 10L/m

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi