Di Susun Oleh:
Kelompok B:
1. Arini Dini
2. Farengky
3. Novita Sari
4. Parsiti
5. Zulkifli
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Tn. S, seorang laki –laki usia 55 tahun dibawa keluarganya ke IGD RSUD Tarakan tanggal
14 Agustus 2018 jam 10.00 dengan keluhan tidak sadarkan diri dari jam 16.00 tanggal
13agustus 2018. Sebelumnya klien sudah di bawa ke Rumah Sakit Royal Progress jam
17.00. Selama di RS Royal Progres kesadaran klien somnolent, delirium GCS E1 M5 V2
TD 150/90 N: 90 x/ mnt RR: 22 x,S: 37 o C, Sat O2 99 % dan sudah dilakukan CT Scan
Kepala Non kontras dan EKG Klien terpasang O2 Nasal kanul 2 lpm, terpasang infus
Asering 12 tpm, NGT no 16 dan Dower Cateter no 16 produksi urin +,warna kuning jernih.
Therapi yang sudah diberikan Citicolin 2 x 500 mg (IV), Ranitidin 2 x 50 mg (IV),
Ondancentron 2 x 4 mg (IV), Asam Traneksamat 2 x 500 mg (IV). Manitol 125 ml ( hanya
sekali).
Saat di IGD RSUD Tarakan keadaan umum lemah, kesadaran Somnolent GCS E2 M4 V3,
TD: 150/90 mmHg, Nadi: 86 x/mnt, S: 37 o C, RR: 16 x/mnt, terpasang infus di tangan kanan
NaCL 0,9% 2000 ml/ 24 jam, O2 nasal canul 3 lpm, NGT no 16 dan DC no 16 dari RS Royal
Progress. Therapi yang diberikan IV :Manitol 4 x 150 ml, Cefriaxone 2 x 2 gram, Asam
Tranexamat 3 x 500 mg , Vit K 3 x 1 amp, OMZ 2 x 40 mg, Therapi P.O : Amlodipin 1 x 10
mg, PCT 4 x 500 mg.
Jam 16.00 klien di pindah ke Ruang IW, Saat di IW klien tampak lemah, Kesadaran
somnolent GCS E2M5V3, TD: 182/123 mmHG, Nadi : 60 x/ mnt, Suhu : 37,2 o C, RR : 18 x/
mnt. Saat dilakukan pengkajian, Klien masih terbaring lemah, kesadaran somnolent,
terpasang infus di tangan kanan dengan cairan NaCL 0,9 % 500/ 12 jam. Terapi dilanjutkan
yang dari IGD.
Dilakukan pengkajian pada tanggal 14 Agustus 2018 jam16.30, kesadaran somnolent, GCS
E2M3V3, TTV :TD: 140/92mmHg, HR : 62 x/ menit,irregular,kuat, RR : 16 x/menit, 37,2 o
C. BB : 69.2 kg, TB: 165 cm, IMT : 25.41 (berat badanberlebih), LILA: 28 cm, Keluhan saat
ini pasien tidak dapat dikaji, terlihat terpasang Nasal Kanul 3lpm, terpasang NGT produksi
bening, terpasang dower cateter produksi warna kuning.Terlihat muntah 1 kali menyembur
warna kuning.
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan tidak
terkontrol, RPO : amlodipine 5 mg dan jarang diminum, diminum bila pusing saja, saat
kejadian tanggal 13 agustus 2018 pasien bekerja dipabrik kepala pusing, dan muntah-muntah
sekitar 4-5 kali, tiba-tiba tidak sadar lalu pasien dibawa langsung ke RS Royal Progress..
D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada pukul 18.10
Kepala bulat, rambut hitam dan tampak uban,tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada,
rambut tidak rontok, bersih, nyeri tekan pada wajah tidak ada, edema palpebra tidak ada,
hiperpigmentasi pada wajah tidak ada, bentuk wajah simetris, alis simetris, konjungtiva
anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflek cahaya +/+, pupil isokhor 2mm/2mm, bentuk dan ukuran
telinga normal, nyeri tekan aurikuler -, bentuk hidung normal simetris, tidak ada lesi dan
lecet, lobang hidung kanan terdapat NGT, nyeri tekan dihidung tidak ada, mukosa bibir
lembap, tidak ada stomatitis, gigi lengkap, leher simetris tidak ada distensi vena jugularis,
pembesaran kelenjar tiroid -, kaku kuduk -, inspkesi dada simetris, tidak ada penggunaan otot
bantu napas, tidak ada lesi pada area dada, massa tidak ada, perkusi paru resonan, suara
napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, whezzing -/-,batas jantung tidak membesar, suara bunyi
jantung I, II reguller S3-, S4 -, abdomen terlihat simetris, lesi dan bukan luka operasi pada
abdomen tidak ada, bising usus 10 x/menit, batas hati tidak membesar 1 jari dibawah arcus
costae, kemaluan tidak di periksa, posstur tubuh simetris, keterbatasan pada anggota gerak
5555 5555
ekskremitas atas dan bawah aktif, akral hangat, CRT 2 detik, tidak ada fraktur, kekuatan otot
5555 5555
Pemeriksaan Neurologi :
Reflek bisep +/+, reflek trisep +/+, reflek patella +/+, reflek brakhioradialis +/+, reflek
Achilles +/+, reflek babinsky +/+
Pemeriksaan Nervus :
E. DATA PENUNJANG:
1. Hasil Interpretasi EKG 14 Agustus 2018, Irama tidak teratur, HR 61 x/mnt,
Gel P : lebar 0,08 sec, tinggi 0,1mv selalu di ikuti QRS komplek
QRS : lebar 0,12 sec
PR interval : 0,20 sec
Gel T : defleksi positif kecuali di V1
ST : isoelektris
Axis : normo axis
RVH & LVH tidak ada
Ventrikular ekstra sistol
Kesimpulan : sinus aritmia dengan Ventrikular ekstra sistol
4. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan :
IVFD NaCl 0.9 % 500 cc per 12 jam
2. Diet :
Makanan blender 250 cc dan susu 200 cc
3. Obat :
Oral : Captopril 3 x 25 mg, Amlodipin 1 x 10 mg
Injeksi : Manitol 4 x 125 ml, Cefriaxone 1 x 2 gram, Asam Tranexamat 3 x 500 mg , Vit
K 3 x 1 amp, OMZ 2 x 40 mg, Paracetamol 4 x 500 mg
5. ANALISA DATA
ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : Tn S / 52 tahun
Ruangan : IntermediateWard
DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
DS : Gangguan perfusi Tidak adekuatnya
Keluarga mengatakan pasien memiliki jaringan serebral suplai darah otak,
riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu penurunan oksigenasi
dan tidak terkontrol, RPO : amlodipine 5 otak
mg dan jarang diminum, diminum bila
pusing saja.
Saat kejadian tanggal 13 agustus 2018
pasien bekerja dipabrik kepala pusing, dan
muntah-muntah sekitar 4-5 kali, tiba-tiba
tidak sadar lalu pasien dibawa langsung ke
RS Royal Progress.
DO :
Hasil TTV :
TD: 140/92mmHg, HR : 62 x/ menit
irregular,kuat, RR : 16 x/menit, 37,2o C
Kesadaran somnolent, GCS E2M3V3
Terlihat muntah 1 kali menyembur warna
kuning.
Reflek cahaya +/+, pupil isokhor 2mm/2mm
CT Scan Kepala non Kontras kesan : CVD
Hemoragik
Edema palpebra tidak ada
reflek babinsky +/+, kaku kuduk -
Hasil laboratorium 14/08/2018 :
HB: 13,6 mg/dl
Eritrosit: 4,82 juta/Ul
Trombosit : 212.300 /mm3
PT : 14 detik
DS : Risiko penurunan Perubahan irama
Keluarga mengatakan pasien memiliki curah jantung jantung
riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu
dan tidak terkontrol.
DO :
Kesadaran somnolent, GCS E2M3V3
Hasil TTV :
TD: 140/92mmHg, HR : 62 x/ menit
irregular,kuat, RR : 16 x/menit.
terlihat terpasang Nasal Kanul 3lpm,
suara bunyi jantung S I, II reguller S3-, S4 –
Akral hangat, CRT 2 detik
Hasil Interpretasi EKG 14 Agustus 2018,
Irama tidak teratur, HR 61 x/mnt,
Gel P : lebar 0,08 sec, tinggi 0,1mv selalu di
ikuti QRS komplek
QRS : lebar 0,12 sec
PR interval : 0,20 sec
Gel T : defleksi positif kecuali di V1
ST : isoelektris
Axis : normo axis
RVH & LVH tidak ada
Ventrikular ekstra sistol
Kesimpulan : sinus aritmia dengan
Ventrikular ekstra sistol
2. Hasil laboratorium tanggal 14 Agustus 2018
: Na: 146 Meq/dl, K : 3,8 Meq/dl, Cl : 103
Meq /dl. Hasil AGD
PH : 7,480
PCO2 : 34,6
PO2 : 144,2
HCO3 : 26,1
BE : -2,61
Sat O2 : 99,8 %
DS : Risiko aspirasi Penurunan tingkat
Saat kejadian tanggal 13 agustus 2018 kesadaran
pasien bekerja dipabrik kepala pusing, dan
muntah-muntah sekitar 4-5 kali, tiba-tiba
tidak sadar lalu pasien dibawa langsung ke
RS Royal Progress.
DO :
Hasil TTV :
TD: 140/92mmHg, HR : 62 x/ menit
irregular,kuat, RR : 16 x/menit, S: 37,2o C
Kesadaran somnolent, GCS E2M3V3
Terlihat muntah 1 kali menyembur warna
kuning.
terlihat terpasang Nasal Kanul 3lpm,
terpasang NGT produksi beningCT
Scan Kepala non Kontras kesan : CVD
Hemoragik
reflek babinsky +/+, kaku kuduk -
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1,2.
16 agustus Memonitor tanda-tanda vital per jam
2018 H/ TD : 173/116 mmHg, HR: 63 x/menit, kuat, irreguller,
RR: 18 x/ menit, S : 36,80 C.
15.00 1.2. Memantau tingkat kesadaran pasien
16.00 H/ Kesadaran apatis, disorientasi tempat GCS E4M6V4
3
Memberikan minum susu 150 ml dengan sedotan
16.10 1 Memonitor SPO2, ukuran pupil, kesimetrisan dan reaksi
terhadap cahaya
16.30 1,2 H/ Saturasi O2 100%, ukuran pupil 2 mm/ 2mm isokor
reflek cahaya +/+
EVALUASI KEPERWATAN
S:
15 Agustus
O: -Kesadaran apatis, disorientasi tempat dan waktu,
2018
GCS E4 M6 V4
-
Pupil isokor, diametr 2 mm/ 2 mm, reaksi cahaya
+/+
-
Klien masih terbaring dengan posisi head up 450
-
TD : 153/109 mmHg, HR : 62 x/menit RR: 18 x/
menit S: 370 C
-
Klien kadang masih tampak gelisah
-
Klien masih terpasang NGT
-
Klien terbaring head up 450
A : DX 1.2.3 belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S:
16 agustus
2018 O: - kesadaran compos mentis E4M6V54
-Pupil isokor reaksi cahaya +/+, diameter 2
mm/2mm
-
TD: 188/122 mmHg, HR: 60 x/menit, S: 37 RR:
18 x/menit
-
Klien masih terpasang restrain
-
Therapi manitol 125 ml masih diberikan
A: Dx 1.2.3 belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan