Anda di halaman 1dari 16

KEPERAWATAN NEUROVASKULER

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN STROKE HEMORAGIK

Sebagai salah satu tugas pada stase keperawatan Neurovaskuler

Di Susun Oleh:
Kelompok B:

1. Arini Dini
2. Farengky
3. Novita Sari
4. Parsiti
5. Zulkifli

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
KEPERAWATAN NEORUVASKULAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN STROKE HEMORAGIK

A. IDENTITAS DIRI PASIEN

Nama Inisial pasien : Tn.S

Tempat/Tgl lahir : 09/10/1962

Umur : 52 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Suku : Jawa

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Karyawan pabrik

Tgl masuk RS :14 Agustus 2018

Sumber Informasi : Keluarga, status, pasien

Diagnosa Medis : Penurunan Kesadaran e.c ‘CVD Hemoragik, Hipertensi grade II

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

Tn. S, seorang laki –laki usia 55 tahun dibawa keluarganya ke IGD RSUD Tarakan tanggal
14 Agustus 2018 jam 10.00 dengan keluhan tidak sadarkan diri dari jam 16.00 tanggal
13agustus 2018. Sebelumnya klien sudah di bawa ke Rumah Sakit Royal Progress jam
17.00. Selama di RS Royal Progres kesadaran klien somnolent, delirium GCS E1 M5 V2
TD 150/90 N: 90 x/ mnt RR: 22 x,S: 37 o C, Sat O2 99 % dan sudah dilakukan CT Scan
Kepala Non kontras dan EKG Klien terpasang O2 Nasal kanul 2 lpm, terpasang infus
Asering 12 tpm, NGT no 16 dan Dower Cateter no 16 produksi urin +,warna kuning jernih.
Therapi yang sudah diberikan Citicolin 2 x 500 mg (IV), Ranitidin 2 x 50 mg (IV),
Ondancentron 2 x 4 mg (IV), Asam Traneksamat 2 x 500 mg (IV). Manitol 125 ml ( hanya
sekali).

Saat di IGD RSUD Tarakan keadaan umum lemah, kesadaran Somnolent GCS E2 M4 V3,
TD: 150/90 mmHg, Nadi: 86 x/mnt, S: 37 o C, RR: 16 x/mnt, terpasang infus di tangan kanan
NaCL 0,9% 2000 ml/ 24 jam, O2 nasal canul 3 lpm, NGT no 16 dan DC no 16 dari RS Royal
Progress. Therapi yang diberikan IV :Manitol 4 x 150 ml, Cefriaxone 2 x 2 gram, Asam
Tranexamat 3 x 500 mg , Vit K 3 x 1 amp, OMZ 2 x 40 mg, Therapi P.O : Amlodipin 1 x 10
mg, PCT 4 x 500 mg.

DI RUANG IW RSUD TARAKAN

Jam 16.00 klien di pindah ke Ruang IW, Saat di IW klien tampak lemah, Kesadaran
somnolent GCS E2M5V3, TD: 182/123 mmHG, Nadi : 60 x/ mnt, Suhu : 37,2 o C, RR : 18 x/
mnt. Saat dilakukan pengkajian, Klien masih terbaring lemah, kesadaran somnolent,
terpasang infus di tangan kanan dengan cairan NaCL 0,9 % 500/ 12 jam. Terapi dilanjutkan
yang dari IGD.

C. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Dilakukan pengkajian pada tanggal 14 Agustus 2018 jam16.30, kesadaran somnolent, GCS
E2M3V3, TTV :TD: 140/92mmHg, HR : 62 x/ menit,irregular,kuat, RR : 16 x/menit, 37,2 o
C. BB : 69.2 kg, TB: 165 cm, IMT : 25.41 (berat badanberlebih), LILA: 28 cm, Keluhan saat
ini pasien tidak dapat dikaji, terlihat terpasang Nasal Kanul 3lpm, terpasang NGT produksi
bening, terpasang dower cateter produksi warna kuning.Terlihat muntah 1 kali menyembur
warna kuning.

Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan tidak
terkontrol, RPO : amlodipine 5 mg dan jarang diminum, diminum bila pusing saja, saat
kejadian tanggal 13 agustus 2018 pasien bekerja dipabrik kepala pusing, dan muntah-muntah
sekitar 4-5 kali, tiba-tiba tidak sadar lalu pasien dibawa langsung ke RS Royal Progress..

D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada pukul 18.10
Kepala bulat, rambut hitam dan tampak uban,tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada,

rambut tidak rontok, bersih, nyeri tekan pada wajah tidak ada, edema palpebra tidak ada,

hiperpigmentasi pada wajah tidak ada, bentuk wajah simetris, alis simetris, konjungtiva

anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflek cahaya +/+, pupil isokhor 2mm/2mm, bentuk dan ukuran

telinga normal, nyeri tekan aurikuler -, bentuk hidung normal simetris, tidak ada lesi dan

lecet, lobang hidung kanan terdapat NGT, nyeri tekan dihidung tidak ada, mukosa bibir

lembap, tidak ada stomatitis, gigi lengkap, leher simetris tidak ada distensi vena jugularis,

pembesaran kelenjar tiroid -, kaku kuduk -, inspkesi dada simetris, tidak ada penggunaan otot

bantu napas, tidak ada lesi pada area dada, massa tidak ada, perkusi paru resonan, suara

napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, whezzing -/-,batas jantung tidak membesar, suara bunyi

jantung I, II reguller S3-, S4 -, abdomen terlihat simetris, lesi dan bukan luka operasi pada

abdomen tidak ada, bising usus 10 x/menit, batas hati tidak membesar 1 jari dibawah arcus

costae, kemaluan tidak di periksa, posstur tubuh simetris, keterbatasan pada anggota gerak
5555 5555
ekskremitas atas dan bawah aktif, akral hangat, CRT 2 detik, tidak ada fraktur, kekuatan otot
5555 5555

Pemeriksaan Neurologi :
Reflek bisep +/+, reflek trisep +/+, reflek patella +/+, reflek brakhioradialis +/+, reflek
Achilles +/+, reflek babinsky +/+
Pemeriksaan Nervus :

E. DATA PENUNJANG:
1. Hasil Interpretasi EKG 14 Agustus 2018, Irama tidak teratur, HR 61 x/mnt,
Gel P : lebar 0,08 sec, tinggi 0,1mv selalu di ikuti QRS komplek
QRS : lebar 0,12 sec
PR interval : 0,20 sec
Gel T : defleksi positif kecuali di V1
ST : isoelektris
Axis : normo axis
RVH & LVH tidak ada
Ventrikular ekstra sistol
Kesimpulan : sinus aritmia dengan Ventrikular ekstra sistol

2. CT Scan Kepala non Kontras kesan : CVD Hemoragik

3. Laboratorium 14 Agustus 2018 :


1. AGD 2. Darah rutin
PH : 7,480 HB : 13,6 mg/dl
PCO2 : 34,6 HT : 43, 2 %
PO2 : 144,2 Eritrosit: 4,82 juta/Ul
HCO3 : 26,1 Lekosit : 16.260/mm3
BE : -2,61 Trombosit : 212.300 /mm3
Sat O2 : 99,8 %  PT : 14 detik
 GDS : 166 mg/dl
3. Kimia Klinik  SGOT : 21 U/l
 Na : 146 Meq/dl  SGPT : 17 U/l
 K : 3,8 Meq/dl
 Cl : 103 Meq /dl
 Ureum : 35 mg/ dl
 Kreatinin : 1,23 mg/dl

4. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan :
IVFD NaCl 0.9 % 500 cc per 12 jam
2. Diet :
Makanan blender 250 cc dan susu 200 cc
3. Obat :
Oral : Captopril 3 x 25 mg, Amlodipin 1 x 10 mg
Injeksi : Manitol 4 x 125 ml, Cefriaxone 1 x 2 gram, Asam Tranexamat 3 x 500 mg , Vit
K 3 x 1 amp, OMZ 2 x 40 mg, Paracetamol 4 x 500 mg

5. ANALISA DATA

ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : Tn S / 52 tahun
Ruangan : IntermediateWard
DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
DS : Gangguan perfusi Tidak adekuatnya
 Keluarga mengatakan pasien memiliki jaringan serebral suplai darah otak,
riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu penurunan oksigenasi
dan tidak terkontrol, RPO : amlodipine 5 otak
mg dan jarang diminum, diminum bila
pusing saja.
 Saat kejadian tanggal 13 agustus 2018
pasien bekerja dipabrik kepala pusing, dan
muntah-muntah sekitar 4-5 kali, tiba-tiba
tidak sadar lalu pasien dibawa langsung ke
RS Royal Progress.
DO :
 Hasil TTV :
TD: 140/92mmHg, HR : 62 x/ menit
irregular,kuat, RR : 16 x/menit, 37,2o C
 Kesadaran somnolent, GCS E2M3V3
 Terlihat muntah 1 kali menyembur warna
kuning.
 Reflek cahaya +/+, pupil isokhor 2mm/2mm
 CT Scan Kepala non Kontras kesan : CVD
Hemoragik
 Edema palpebra tidak ada
 reflek babinsky +/+, kaku kuduk -
 Hasil laboratorium 14/08/2018 :
HB: 13,6 mg/dl
Eritrosit: 4,82 juta/Ul
Trombosit : 212.300 /mm3
PT : 14 detik
DS : Risiko penurunan Perubahan irama
 Keluarga mengatakan pasien memiliki curah jantung jantung
riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu
dan tidak terkontrol.
DO :
 Kesadaran somnolent, GCS E2M3V3
 Hasil TTV :
TD: 140/92mmHg, HR : 62 x/ menit
irregular,kuat, RR : 16 x/menit.
 terlihat terpasang Nasal Kanul 3lpm,
 suara bunyi jantung S I, II reguller S3-, S4 –
 Akral hangat, CRT 2 detik
 Hasil Interpretasi EKG 14 Agustus 2018,
Irama tidak teratur, HR 61 x/mnt,
Gel P : lebar 0,08 sec, tinggi 0,1mv selalu di
ikuti QRS komplek
QRS : lebar 0,12 sec
PR interval : 0,20 sec
Gel T : defleksi positif kecuali di V1
ST : isoelektris
Axis : normo axis
RVH & LVH tidak ada
Ventrikular ekstra sistol
Kesimpulan : sinus aritmia dengan
Ventrikular ekstra sistol
2. Hasil laboratorium tanggal 14 Agustus 2018
: Na: 146 Meq/dl, K : 3,8 Meq/dl, Cl : 103
Meq /dl. Hasil AGD
PH : 7,480
PCO2 : 34,6
PO2 : 144,2
HCO3 : 26,1
BE : -2,61
Sat O2 : 99,8 %
DS : Risiko aspirasi Penurunan tingkat
 Saat kejadian tanggal 13 agustus 2018 kesadaran
pasien bekerja dipabrik kepala pusing, dan
muntah-muntah sekitar 4-5 kali, tiba-tiba
tidak sadar lalu pasien dibawa langsung ke
RS Royal Progress.
DO :
 Hasil TTV :
TD: 140/92mmHg, HR : 62 x/ menit
irregular,kuat, RR : 16 x/menit, S: 37,2o C
 Kesadaran somnolent, GCS E2M3V3
 Terlihat muntah 1 kali menyembur warna
kuning.
 terlihat terpasang Nasal Kanul 3lpm,
terpasang NGT produksi beningCT
 Scan Kepala non Kontras kesan : CVD
Hemoragik
 reflek babinsky +/+, kaku kuduk -
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn S / 52 tahun


Ruangan : IntermediateWard

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF


DITEMUKAN TERATASI &NAMA
JELAS
1. Gangguan perfusi jaringan serebral 14 Agustus 2018 Belum teratasi Kelompok b
b.d Tidak adekuatnya suplai darah
otak, penurunan oksigenasi otak.

Risiko penurunan curah jantung


2. 14 Agustus 2018 Belum teratasi Kelompok b
b.d Perubahan irama jantung

3. Risiko aspirasi b.d Penurunan 14 Agustus 2018 Belum teratasi Kelompok b


tingkat kesadaran
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn S / 52 tahun


Ruangan : IntermediateWard
Tanggal No Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil Operasional &Nama
Jelas
14 1 Gangguan perfusi Tujuan : Mandiri :
Agustus jaringan serebral Setelah dilakukan 1. Pantau TTV
2018 b.d Tidak tindakan R/ mengetahui keadaan
adekuatnya suplai keperawatan pada umum klien
darah otak, Tn. S selama 3x24 2. Pantau tingkat kesadaran,
penurunan jam perfusi jaringan GCS, pupil, respon motorik
oksigenasi otak. adekuat dan verbal
KH : R/ mengetahui adanya
 TTV dalam batas gangguan fungsi serebral
normal: TD :110- 3. Pertahankan jalan nafas
130/60-90 mmHG, adekuat
HR: 60-100 R/ mencegah hipoksia
x/menit reguller 4. Tinggikan bagian kepala
kuat, suhu : 36,5- R/ melancarkan aliran darah
37,5°C, RR 8-20 5. Lakukan pemasangan
x/menit restrain
R/ pasien penurunan
 GCS meningkat
kesadaran akan gelisa,
 Kesadaran CM
sehingga akan terganggu
 Reaksi terhadap
dalam proses perawatan
cahaya positif
Kolaborasi :
 Pupil isokor
1. Berikan obat captopril
 Tidak ada tanda-
tanda peningkatan 3x25mg dan amlodipin
TIK:kaku kuduk - 1x10mg per oral sesuai
instruksi
R/ menurunkan TD
2. Berikan obat citicolin 4x2mg Kelompok b
dan Manitol 4 x 125 ml via
IV sesuai indikasi
R/ memperbaiki fungsi
metabolik otak.
14 2 Risiko Tujuan : 1. Pantau TD, nadi
Agustus Setelah dilakukan apical, nadi perifer.
penurunan
R/ Indicator klinis dari
2018 curah jantung tindakan keadekuatan curah
keperawatan selama jantung. Pemantauan
b.d Perubahan
3x24 jam pada Tn.
memungkinkan deteksi
irama jantung dini/tindakan terhadap
S, menunjukkan dekompensasi
perbaikan curah 2. Pantau irama jantung
sesuai indikasi.
jantung,
R/ Disritmia umum pada
Kriteria Hasil : pasien dengan penyakit
 TTV dalam batas katup
3. Tingkatkan / dorong
normal: TD :110- tirah baring dengan kepala
130/60-90 mmHG, tempat tidur ditinggikan
45o
HR: 60-100
R/ Menurunkan volume
x/menit reguller darah yang kembali ke
kuat, suhu : 36,5- jantung (preload), yang
memungkinkan
37,5°C, RR 8-20
oksigenasi, menurunkan
x/menit. dispnea dan regangan
 Edema dan asites jantung
4. Bantu dengan
tidak ada. aktivitas sesuai indikasi
 GCS meningkat (missal berjalan).
R/ Melakukan kembali
 Kesadaran CM aktivitas secara bertahap
 AGD dalam batas mencegah pemaksaan
terhadap cadangan
normal :PH : 7.35-
jantung
7.45, PCO2 : 35- 5. Berikan oksigen
35 mmHg, PO2 : sesuai indikasi. Pantai
(83-108) AGD / nadi oksimetri
 Warna kulit R/ Memberikan oksigen Kelompok b
untuk ambilan miokard
normal dalam upaya untuk
 Tidak ada distensi mengkompensasi
peningkatan kebutuhan
vena jugularis
oksigen
6. Berikan obat-obatan
sesuai indikasi. Missal
antidisritmia, obat
inotropik, vasodilator,
Diuretic
R/
14 3 Resiko aspirasi Tujuan : 1. Monitor tingkat kesadaran,
Agustus reflek batuk dan
bd penurunan Setelah dilakukan
kemampuan menelan
2018 tingkat tindakan 2. Monitor status paru jalan
keperawatan pada nafas
kesadaran
Tn. S selama 3x24
3. Lskuksn suction jiks perlu
4. Cek nasogastrik sebelum
jam Aspirasi tidak makan
terjadi 5. Hindarui makan bila residu
masih bsnyak
Kriteria hasil:
6. Haluskan obat sebelum
 Jalan nafas paten pemberian
 Pasien mampu 7. Posisi tegak 90’ bila
menelan dan pemberian makanan
mengunyah
tanpa terjadinya
aspirasi
 Tidak ada suara
nafas yang
abnormal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn S / 52 tahun


Ruangan : IntermediateWard
Hari,
Tanggal, No. Dx Tindakan Keperawatan Dan Hasil Paraf dan
Waktu Nama Jelas
14 Agustus 1, 2 Mengukur TTV klien
2018 H/ TD: 140/92mmHg, HR : 62 x/ menit
16.30 irregular,kuat, RR : 16 x/menit, S: 37,2o C

17.30 1,2 Memantau tingkat kesadaran dan menghitung GCS


H/ kesadaran apatis, pasien gelisah, GCS E4 M5 V3,
disorientasi tempat
18.00 1 Melakukan pemasangan resrtrain
H/ pasien gelisah ingin mencabut semua peralatan yang
terpasang, restrain terpasang dikedua eskremitas atas dan
bawah
18.15 1 Memberikan injeksi citicolin 2 mg dan manitol 125cc
H/ obat masuk semua ke vena pasien,alergi tidak ada
18.17 1 Meninggikan posisi kepala ketika akan memberi makan
H/ posisi kepala klien 45°
18.20 3 Memberikan makan via NGT
H/ makanan blender 150 cc habis, air habis 50 cc
18.35 2, 3 Memberikan obat captopril via NGT
H/ obat captopril 25 mg yang telah dihaluskan dilarutkan,
dan dimasukkan via NGT
15 Agustus 1,2 Memonitor tanda-tanda vital per jam
2018 H/ TD : 183/123 mmHg, HR: 60 x/menit, kuat, irreguller,
15.30 RR: 18 x/ menit, S : 36,80 C.
16.00 1,2 Memantau tingkat kesadaran pasien
H/ Kesadaran apatis, disorientasi tempat GCS E4M6V4
16.00 1,2 Memonitor SPO2, ukuran pupil, kesimetrisan dan reaksi
terhadap cahaya
H/ Saturasi O2 100%, ukuran pupil 2 mm/ 2mm isokor
reflek cahaya +/+
Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus
1,2
16.00
Memonitor adanya tanda-tanda peningkatan TIK
1,2
16.15
Memberikan posisi kepala netral dengan head up 450
1,2
16.15
Melakukan screening dispagia yang pertama
1
16.30
H/ Klien mampu menelan air putih 50 ml dan sampai
habis
1,2
17.00 Memonitor status cairan intravena
3
18.00 Memberikan minum susu dengan sedotan 150 ml
2,3
18.15 Memberikan therapy ceftriaxone 2 gram IV
1,2
18.30 Memberikan therapy manitol 125 ml dalam 30 menit
1
18.30 Memfasilitasi klien untuk melakukan ibadah sholat
2
19.00 Memberikan therapi captopril 25 mg per oral

1,2.
16 agustus Memonitor tanda-tanda vital per jam
2018 H/ TD : 173/116 mmHg, HR: 63 x/menit, kuat, irreguller,
RR: 18 x/ menit, S : 36,80 C.
15.00 1.2. Memantau tingkat kesadaran pasien
16.00 H/ Kesadaran apatis, disorientasi tempat GCS E4M6V4
3
Memberikan minum susu 150 ml dengan sedotan
16.10 1 Memonitor SPO2, ukuran pupil, kesimetrisan dan reaksi
terhadap cahaya
16.30 1,2 H/ Saturasi O2 100%, ukuran pupil 2 mm/ 2mm isokor
reflek cahaya +/+

17.00 Mencatat perubahan pasien dalam mersepon stimulus


1
17.30 1 Memonitor adanya tanda-tanda peningkatan TIK

17.40 1.2.3 Memberikan posisi kepala netral dengan head up 450

18.00 1.2 Memonitor status cairan intravena

18.15 3 Memberikan minum susu dengan sedotan 150 ml

Memberikan therapy ceftriaxone 2 gram IV

18.30 1 Memberikan therapy manitol 125 ml dalam 30 menit

Memfasilitasi klien untuk melakukan ibadah sholat

19.00 2 Memberikan therapi captopril 25 mg per oral

EVALUASI KEPERWATAN

Tanggal Evaluasi Paraf/ nama


14 Agustus S : Klien mengatakan pusing Kelompok b
2018 Klien mengatakan tidak tahu ada dimana
Jam 19.00 Klien mengatakan ingin ke kamar mandi akan sholat
O:-Kesadaran apatis GCS E4M6V4
-
Pupil Isokor, diameter 2 mm/ 2mm, reaksi cahaya
+/+
-
Klien tampak bingung
-
Kekuatan otot 5555
-
TD : 172/121 mmHg, HR : 60 x/menit, RRL 18 x/
menit, S : 36,80 C
-
Hasil CT- Scan kepala : CVD Hemoragik
-
Klien gelisah dan ingin turun dari tempat tidur.
A: DX 1,2,3 belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

S:
15 Agustus
O: -Kesadaran apatis, disorientasi tempat dan waktu,
2018
GCS E4 M6 V4
-
Pupil isokor, diametr 2 mm/ 2 mm, reaksi cahaya
+/+
-
Klien masih terbaring dengan posisi head up 450
-
TD : 153/109 mmHg, HR : 62 x/menit RR: 18 x/
menit S: 370 C
-
Klien kadang masih tampak gelisah
-
Klien masih terpasang NGT
-
Klien terbaring head up 450
A : DX 1.2.3 belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S:
16 agustus
2018 O: - kesadaran compos mentis E4M6V54
-Pupil isokor reaksi cahaya +/+, diameter 2
mm/2mm
-
TD: 188/122 mmHg, HR: 60 x/menit, S: 37 RR:
18 x/menit
-
Klien masih terpasang restrain
-
Therapi manitol 125 ml masih diberikan
A: Dx 1.2.3 belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan