KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM

BALAI BESAR TAMAN NASIONAL GUNUNG GEDE PANGRANGO

Jl. Raya Cibodas PO Box 3 Sdl Telefax : +62-263-519415
E-mail : booking@gedepangrango.org

web :www.gedepangrango.org

CIPANAS-CIANJUR-JAWA BARAT (43253) INDONESIA

DAFTAR BARANG BAWAAN YANG MENGHASILKAN SAMPAH

Nama
:...........................................................................................................................
No. SIMAKSI
:...........................................................................................................................
Alamat
:...........................................................................................................................
Telepon/HP
:...........................................................................................................................
Pintu masuk/Tanggal :...........................................................................................................................
Pintu keluar/Tanggal :..........................................................................................................................
NO

NAMA BARANG

SATUAN

JUMLAH

KETERANGAN

CATATAN:
1. Form ini diisi dan diperbanyak (rangkap dua ) oleh setiap pendaki yang kemudian diperiksa oleh petugas dan ditandatangi oleh petugas
dan pendaki. Satu rangkap ditinggal di pintu masuk dan satu rangkap lainnya sebagai bahan bantu pemeriksaan petugas di pintu keluar,
2. Jika sampah bawaan tidak dibawa kembali, yang bersangkutan dan atau organisasi ybs akan di black-list dan tidak boleh melakukan
pendakian lagi di TNGGP,
3. Pendaki diwajibkan membawa trash bag/kantong sampah masing-masing,
4. Yang bersangkutan menandatangani lembar ini sebagai pernyataan kesanggupan terhadap kesepakatan yang dibuat.

SAYA SIAP MEMBAWA SAMPAH KE LUAR KAWASAN TNGGP

PETUGAS PINTU MASUK

PETUGAS PINTU KELUAR

PENGUNJUNG

(.............................................)

(................................................)

(.........................................)