ANGKET

UNTUK PETUGAS PUSKESOS-SLRT

SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU (SLRT) DAN PUSAT KESEJAHTERAAN

SOSIAL (PUSKESOS) DI KABUPATEN BANDUNG

Bersama ini saya mohon kesediaan bapak/ibu/Sdr untuk mengisi daftar angket yang
diberikan. Informasi yang bapak/ibu/Sdr berikan untuk data penelitian dalam rangka penyusunan
disertasi (tugas akhir) dan merupakan bantuan yang sangat berarti dalam penyelesaian penelitian ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu/Sdr, saya ucapkan terimakasih.

Petunjuk Pengisian

o Kuesioner ini terdiri dari 4 (empat) bagian, yaitu:

a. Identitas Responden
b. Profil Keluarga
c. Pernyataan terkait layanan PUSKESOS
d. Saran. Mulailah dengan mengisi bagian Identitas Responden, lalu lanjutkan ke bagian
berikutnya.

o Pastikan semua pertanyaan ditanyakan dan terisi dengan lengkap, sesuai jawaban responden.

o Jika ada informasi yang penting dan relevan terkait responden dan/atau jawaban pertanyaan

yang tidak terakomodasi kolom isian, tambahkan catatan di belakang halaman akhir
kuesioner.

A. Identitas Responden

1) Nama lengkap :
2) Jenis kelamin :○ Laki ○ Perempuan
3) Usia :
4) Telp./HP :
5) Email :
6) NIK KTP :
 7) Pendidikan terakhir yang ditamatkan o Tidak/belum pernah tamat sekolah o SD/MI/sederajat

o SMP/MTs/sederajat o SMA/SMK/MA/sederajat o Program Kesetaraan (Paket A/B/C) o

Diploma (D1/D2/D3) o Sarjana (S1/D4) o Pasca Sarjana (S2/S3)

8) Pekerjaan utama o Tidak bekerja o Pelajar/mahasiswa o Buruh, Sebutkan:……………………

o Petani o Pedagang o Karyawan swasta o Lainnya Sebutkan:……………………

B. Profil Keluarga

1. Responden adalah Kepala Keluarga? Ya tidak

JIKA “Tidak”, siapakah yang berperan sebagai Kepala Keluarga?

o Suami o Kakek o Istri o Nenek o Ayah o Lainnya.

o Sebutkan :
o Ibu

JIKA “Tidak”, apa pekerjaan utama Kepala Keluarga?

o Tidak bekerja o Petani/nelayan o Pelajar/mahasiswa o Pedagang

o Buruh pabrik o Karyawan swasta o Buruh tani/nelayan o Lainnya. Sebutkan :

2. Data anggota Rumah Tangga yang tinggal serumah*:

a. Jumlah keluarga (KK) : ................................................ KK
b. Jumlah anggota Rumah Tangga...............................orang L: ........... P: ............
c. Jumlah anggota keluarga responden (satu KK).......orang L: ........... P: ............
d. Jumlah balita (usia < 5 tahun).................................balita L: ........... P: ............
e. Jumlah anak usia sekolah (6 – 21 tahun).................anak L: ........ P: ............
f. Jumlah lansia (usia > 60 tahun)...............................orang L: ........ P: .............
g. Jumlah penyandang disabilitas............................orang L: ........ P: .............
h.Jumlah ibu hamil................................................. orang
*) Untuk isian b – g, sebutkan jumlah total dan jumlah menurut jenis kelamin.

3. Status kepemilikan rumah

o Rumah milik sendiri o Rumah kontrak/sewa o Rumah keluarga o Lainnya: Sebutkan :
Petunjuk Pengisian Angket

1. Pilihalah pertanyaan sesuai pendapat Bapak/Ibu/ Sdr sebagai pengurus di PUSKESOS.

2. Pilihlah jawaban dengan memberikan tanda (√) pada salah satu jawaban yang paling sesuai
menurut Bapak/Ibu/Sdr. Adapun makna dari tanda tersebut adalah :
SS = Sangat Setuju

S = Setuju

KS = Kurang Setuju

TS = Tidak Setuju

STS = Sangat Tidak Setuju

Jawaban
No Pernyataan
SS S KS TS STS
Kordinasi dan Kerjasama antara Puskesos di tingkat
1 Desa/Kelurahan, dengan pihak Kecamatan, Kabupaten dan
Kementerian Sosial telah berjalan dengan baik
Adanya aliran dana dari pemerintah untuk pelaksanaan
2.
program telah mencukupi kebutuhan operasional Puskesos
Kerjasama dalam merencanakan, mengelola dan
3.
menyelesaikan permasalahan telah berjalan dengan baik
Program SLRT dan Puskesos setiap tahunnya selalu
4.
menjalin Kerjasama dengan mitra baru
Program SLRT dan Puskesos setiap tahunnya selalu
5.
menjalin Kerjasama dengan penyedia layanan baru
Terdapat sistem informasi yang dapat diakses oleh semua
6.
petugas
7. Terdapat sistem pembaharuan penerima manfaat
8. Pelayanan dilakukan di satu lokasi
Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam penanganan
9.
keluhan telah tersedia
Staf back office dalam program SLRT dan Puskesos terdiri
10. dari berbagai lembaga mitra penyedia layanan seperti dinas
kesehatan, dinas pendidikan dll
11. Adanya keterpaduan dalam mengelola kasus
12. Adanya keterpaduan dalam melakukan rujukan kasus
Pimpinan program SLRT berpengaruh terhadap
13.
keberlangsungan dan keberhasilan program
14. Terdapat kegiatan pengembangan staf
15. Seluruh staf mengetahui tujuan pelaksanaan program
Pelaksana Puskesos merupakan orang yang bertempat
16.
tinggal dekat
17 Kegiatan evaluasi yang dilakukan oleh Kementerian Sosial
terhadap SLRT dan Puskesos berjalan sesuai dengan
perencanaan
D. Saran

Apa saran Bpk/Ibu/Sdr Anda untuk meningkatkan mutu penyelenggaraan PUSKESOS?

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Penutup

o Pengisian survei telah selesai. Harap memeriksa kembali seluruh jawaban. Pastikan tidak ada
isian pertanyaan yang terlewat.
o Terimakasih atas kesediaan responden meluangkan waktunya untuk berpartisipasi memberikan
data dan informasi yang dibutuhkan.
o Demikian, data dan informasi pada kuesioner ini saya sampaikan, sesuai dengan kondisi
sebenarnya.
 ANGKET
SISTEM LAYANAN DAN RUJUKAN TERPADU (SLRT) DAN
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL (PUSKESOS)
DI KABUPATEN BANDUNG

PENERIMA MANFAAT

Bersama ini saya mohon kesediaan bapak/ibu/Sdr untuk mengisi daftar angket yang
diberikan. Informasi yang bapak/ibu/Sdr berikan untuk data penelitian dalam rangka penyusunan
disertasi (tugas akhir) dan merupakan bantuan yang sangat berarti dalam penyelesaian penelitian ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu/Sdr, saya ucapkan terimakasih.
Petunjuk Pengisian

o Kuesioner ini terdiri dari 4 (empat) bagian, yaitu:

A. Identitas Responden
B. Profil Keluarga
C. Pernyataan terkait layanan PUSKESOS
D. Saran

o Mulailah dengan mengisi bagian Identitas Responden, lalu lanjutkan ke bagian berikutnya.

Pastikan semua pertanyaan ditanyakan dan terisi dengan lengkap, sesuai jawaban responden.

o Jika ada informasi yang penting dan relevan terkait responden dan/atau jawaban pertanyaan
yang tidak terakomodasi kolom isian, tambahkan catatan di belakang halaman akhir
kuesioner.
A. Identitas Responden
1) Nama lengkap :
2) Jenis kelamin :○ Laki ○ Perempuan
3) Usia :
4) Telp./HP :
5) NIK K T P :
6) Pendidikan terakhir yang ditamatkan

o Tidak/belum pernah tamat sekolah

o SD/MI/sederajat
o SMP/MTs/sederajat
o SMA/SMK/MA/sederajat
o Program Kesetaraan (Paket A/B/C)
o Diploma (D1/D2/D3)
o Sarjana (S1/D4)
7) Pekerjaan utama

o Tidak bekerja
o Pelajar/mahasiswa
o Petani
o Buruh. Sebutkan:……………..
o Petani
o Pedagang
o Karyawan swasta
o Lainnya
Sebutkan:……………………
 B. Profil Keluarga

1. Responden adalah Kepala Keluarga?

 Ya  Tidak

JIKA “Tidak”, siapakah yang berperan sebagai Kepala Keluarga?

o Suami o Kakek
o Istri o Nenek
o Ayah o Lainnya. Sebutkan :
o Ibu

JIKA “Tidak”, apa pekerjaan utama Kepala Keluarga?

o Tidak bekerja o Petani/nelayan

o Pelajar/mahasiswa o Pedagang
o Buruh pabrik o Karyawan swasta
o Buruh tani/nelayan o Lainnya. Sebutkan :

2. Data anggota Rumah Tangga yang tinggal serumah*:

a. Jumlah keluarga (KK) : ................................................ KK
b. Jumlah anggota Rumah Tangga ....................................orang L: ........ P: ............
c. Jumlah anggota keluarga responden (satu KK)..............orang L: ........ P: ............
d. Jumlah balita (usia < 5 tahun) .......................................balita L: ........ P: ............
e. Jumlah anak usia sekolah (6 – 21 tahun) .......................anak L: ........ P: ............
f. Jumlah lansia (usia > 60 tahun) .....................................orang L: ........ P: .............
g. Jumlah penyandang disabilitas........................................orang L: ........ P: .............
3. Jumlah ibu hamil ........................................................................... orang
*) Untuk isian b – g, sebutkan jumlah total dan jumlah menurut jenis kelamin.
4. Status kepemilikan rumah
o Rumah milik sendiri
o Rumah kontrak/sewa
o Rumah keluarga
o Lainnya: Sebutkan :
Petunjuk penyelesaian
1. Pilihalah pertanyaan sesuai pendapat Bapak/Ibu/ Sdr sebagai penerima manfaat di PUSKESOS
2. Pilihlah jawaban dengan memberikan tanda (√) pada salah satu jawaban yang paling sesuai
menurut Bapak/Ibu/Sdr. Adapun makna dari tanda tersebut adalah :
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
KS = Kurang Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
Jawaban
No Pernyataan
SS S KS TS STS
Saya mengetahui keberadaan Pusat Kesejahteraan Sosial
1.          
(PUSKESOS).
Saya mengetahui Petugas Pusat Kesejahteraan Sosial
2.          
(PUSKESOS).
3. Saya mengetahui pelayanan yang disediakan PUSKESOS.          
4. Lokasi puskesos mudah ditempuh.          
Persyaratan layanan mudah dipahami seperti KTP, Kartu Kelurga
5.          
(KK), Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM).
Layanan pendidikan, kesehatan dan sosial ekonomi berada dalam
6.          
satu atap atau satu pintu.
Prosedur layanan penanganan keluhan oleh PUSKESOS sudah
7.          
baik.
8. Waktu pelayanan sesuai dengan jadwal.          
9. Layanan PUSKESOS tidak ada pemungutan biaya.          
Petugas PUSKESOS memiliki kemampuan dalam menyampaikan
10.          
informasi layanan
Petugas PUSKESOS memiliki kemampuan dalam menyampaikan
informasi Program Perlindungan Sosial dan Penanggulanagn
11. Kemiskinan bidang sosial ekonomi yaitu PKH, Bantuan Pangan          
Non Tunai (BPNT), Beras sejahtera (RASTRA) dan Rumah
Tidak Layak Huni (RTLH)
Petugas PUSKESOS memiliki kemampuan dalam menyampaikan
informasi Program Perlindungan Sosial dan Penanggulanagn
12.          
Kemiskinan bidang pendidikan yaitu Kartu Indonesia Pintar
(KIP).

Petugas PUSKESOS memiliki kemampuan dalam menyampaikan

informasi Program Perlindungan Sosial dan Penanggulanagn
13.          
Kemiskinan bidang kesehatan yaitu Badan Penyelenggaran
Jaminan Sosial (BPJS) atau Kartu Indonesia Sehat (KIS).

Petugas PUSKESOS memiliki kemampuan mencatat keluhan-

14.          
keluhan saya
15. Petugas PUSKESOS sabar menerima keluhan          
16. Petugas PUSKESOS penuh pengertian dalam menerima keluhan          
 Jawaban
No Pernyataan
SS S KS TS STS
17. Petugas PUSKESOS tanggap dalam merespon keluhan          
Adanya PUSKESOS mempermudah mendapatkan berbagai
18.          
layanan
Layanan yang diberikan PUSKESOS secara terpadu dapat
19.          
menyelesaikan masalah

Tersedianya sarana dan prasarana di sekertariat PUSKESOS

20. seperti papan nama, papan mekanisme layanan, ruang tunggu,          
ruang layanan, peralatan kerja dan kotak pengaduan

D. Saran

Apakah Anda memiliki saran agar penyelenggaraan Puskesos secara umum dapat menjadi lebih baik
lagi di masa depan? Jelaskan.

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Penutup

o Pengisian survei telah selesai. Enumerator harap memeriksa kembali seluruh jawaban. Pastikan
tidak ada isian pertanyaan yang terlewat.
o Sampaikan kembali ucapan terimakasih sebagai penutup, atas kesediaan responden meluangkan
waktunya untuk berpartisipasi memberikan data dan informasi yang dibutuhkan.
o Jika ada data atau informasi yang relevan dan penting untuk diteruskan, tuliskan di belakang
lembar kuesioner yang kosong.