Kuesioner :
Enumerator :
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden
1
Nama Instansi
2 Nomor Hp
3 Umur Responden
4 Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
5 Agama Islam Kristen Hindu Lainnya (Sebutkan)
6 Pendidikan SD SMP SMAS1 S2 S3
7 Suku Makassar Bugis Lainnya ……………………. (Sebutkan! harus diisi suku lokal/dsb)
8 Tempat/tgl lahir
9 Jumlah Anggota Keluarga
Pekerjaan PNS Swasta Petani Nelayan Pedagang
10
Buruh Lainnya (Sebutkan) ………..….
Alamat Jalan :
Nomor :
11
RT/RW :
Desa :
TTD Responden TTD:
12
Benar pendapat saya telah diambil oleh peneliti dan bukan rekayasa.
No. Kuesioner :
Enumerator :