Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

Survei Masalah Gizi Dan Faktor Determinannya Pada Ibu Hamil di Provinsi Sulawesi Tenggara
Tahun 2020
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Politeknik Kesehatan Kemenkes Kendari
Jurusan Gizi Program Studi Diploma III
Jl. Patimura No.45 Kota Kendari Telp./Fax.0401-3123173

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Kami adalah mahasiswa Prodi DIII Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Kendari yang saat ini sedang melakukan praktek keilmuwan
gizi komunitas. Oleh karena itu, kami memohon kesediaan waktu ibu untuk melakukan wawancara selama maksimal 1 jam. Kami akan
merahasiakan seluruh informasi yang ibu berikan. Perlu kami informasikan bahwa keikut sertaan ibu dalam wawancara ini bersifat sukarela
dan diakhir wawancara akan diberikan cindera mata sebagai tanda terimakasih.
Setelah dijelaskan mengenai tujuan dan manfaat studi tentang “Masalah Gizi Dan Faktor Determinannya Pada Ibu Hamil”,maka saya:

Nama (usia):…………………................................……………..( ……tahun)

Alamat :………..………………………………………………………..…

No.HP :………..………………………………………………………..…
Secara suka rela dan tanpa ada paksaan setuju untuk menjadi responden dan diwawancara dalam studi ini.

…………………..,....................November 2019
Tanda tangan Responden

Nama :………….….........…….………

Field Information Field Analysis Information (Data Input)

Tanda Tangan : Kode :
Interviewer : Tanda Tangan :
Tanggal Interview : Tanggal Entry :
Jam mulai interview : …………….WITA
Telah Diperiksa oleh :
Tanggal Pemeriksaan :

Kode Interviewer
01: Mutiara 14: siti rahmawati
02: Ninang 15: siti maysara naisya
03: Nining Hasriani Ningrat 16: sri wulan dari
04: Nur Ikhlas 17: sulistin tiadore karim
05: Nur Israwati 18: sumra raha
06: nurjumiaty 19: susan sarwindi
07: nurmita yani 20: wd. Niewana
08: nurul syafika abas 21: wilda puspita sari
09: phipit ratnasari 22: wisdar artika
10: rada meldian 23: yuni damayanti
11: rhara anugrah 24: eva Haryana rahayu
12: riska
13: ruri patmawati
Supervisor 01: Purnomo Leksono, 02: Dr. Suriana Koro 03: Risma, SP, MPH 04: Dr. La Banudi, SST,
DCN, M.Kes SP,M.KES M.Kes
Desa
01. 02 03 04 Kode
1
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

2
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

I. IDENTIDAS IBU HAMIL

1. Nama lengkap :
2. Tempat/tanggal lahir :
3. Jumlah Anggota Keluarga :
4. Tanggal penimbangan terakhir : ____--_____--_________
5. Umur Kehamilan :
6. Jumlah Kehamilan :
7. Alamat : Dusun ( ) RT/RW : ( / )
8. Pendidikan(a) :
9. Agama(b) :
10. Pekerjaa(c) :

Keterangan :

(a) Pendidikan: (b) Agama (c) Pekerjaan

(1) Tidak pernah sekolah (1) Islam (1) Petani (9) Pensiun
(2) Sekolah dasar(< 3 th) (2) Kristen (2) Nelayan (pemilik kapal) (10) Ibu Rumah tangga
(3) Sekolah dasar(Lulus) (3) Hindu (3) Peternak (11) Tidak Bekerja
(4) SMP(Lulus) (4) Budha (4) Pegawai Negeri / TNI / Polri (12) Pelajar
(5) SMA(Lulus) (5) Konghucu (5) Pegawai Swasta (77) Lainnya................
(6) Sarjana (Lulus) (77) Lainnya......... (6) Wirausaha (88) Tidak tahu
(88) Tidak tahu (7) Ojek (99) Tidak menjawab
(8) Buruh

I. STATUS GIZI IBU HAMIL

Tanggal pengukuran : _____--_____--______(Tgl—Bulan—Tahun)

Umur Ibu Hamil : _____ (Tahun)

DATA ANTROPOMETRI

1. Panjang LILA

1. , cm

2. , Cm

Rata – , Cm
rata

2. Kategori Status Gizi :

a. KEK = (<23,5)
b. Normal = ( ≥23,5 )

Lingkari kategori status gizi yang sesuai nilai LILA

3
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

II. PELAYANAN KESEHATAN

Isilah jawaban responden dalam kolom tabel yang tersedia

PEMERIKSAAN KEHAMILAN

3. Berapa usia kehamilan ibu ?________ bulan

( sebutkan )

4. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan a. Trimester 1 ≥ 1

b. Trimester 2 ≥ 1
c. Trimester 3 ≥ 2

5. Dimana biasa ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?

__________(sebutkan)
6. Kesimpulan
a. Cukup periksa kehamilan, apabila apabila sesuai
dengan umur kehamilan.
b. Tidak cukup, apabila tidak sesuai umur kehamilan.

PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH (TTD)

7.. Apakah ibu mendapatkan tablet Fe selama kehamilan? a. Ya (1)
b. Tidak (0)

8. Berapa banyak ibu diberi tablet Fe?_____sebutkan

9. Apakah ibu teratur mengkonsumsi tablet Fe setiap hari a. Ya (1)

selama kehamilan? b. Tidak (0)

10 Dikatakan Mengkonsumsi tablet Fe, apabila

mendapatkan dan mengkonsumsi tablet Fe teratur
setiap hari selama kehamilan :
Kesimpulan
a. Cukup : Jika minum setiap hari semua tablet
Fe yang diberikan.
b. Kurang : Jika tidak minum setiap hari tablet
Fe yang diberikan.

4
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

III. PENGETAHUAN GIZI IBU HAMIL

PEMERIKSAAN KEHAMILAN
11. Paling sedikit berapa kali ibu hamil memeriksakan a. ≥4 kali selama kehamilan (1)
kehamilan? b. Tidak (0) (lanjut no.25)
c. Lainnya (sebutkan)....(77)

12. Paling sedikit berapa tablet tambah darah yang a. 90 tablet (1)
dianjurkan untuk dikonsumsi selama kehamilan? b. Tidak tahu
c. Lainnya …….....(77)

STATUS GIZI KEK

13. Menurut ibu ukuran LILA ( Lingkar Lengan Atas) ibu a. ≥23,5 cm (1)
hamil yang normal berapa? b. Tidak tahu (0)
c. Lainnya (sebutkan)....(77)

14. Apabila LILA ibu hamil <23,5cm menunjukkan bahwa? a. KEK (kekurangan energi
kronis) (1)
b. Tidak tahu (0)
c. Lainnya………….......(77)

15. Menurut ibu apa dampak KEK pada ibu hamil? a. Berat Bayi Lahir Rendah
(BBLR)(1)
b. Tidak tahu (0)
c. Lainnya………….......(77)

16. menurut ibu berapa berat badan bayi lahir normal? a. >2500 gram (1)
b. Tidak tahu (0)
c. Lainnya……………....(77)

KOLOSTRUM
17. Apakah ibu pernah mendengar kolostrum? a. Ya(1)
b. Tidak(0) (lanjut no. 19)

5
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

18. Menurut ibu, Apa yang dimaksud kolostrum? a. ASI pertama keluar, biasanya
encer, bening atau berwarna
kekuning-kuningan (1)
b. Tidak tahu (0)
c. Lainnya……………...(77)

AIR SUSU IBU (ASI)

19. Apakah ibu pernah mendengar tentang ASI ekslusif? a. Ya (1)
b. Tidak(0) (lanjut no 23)

20. Sampai umur berapakah ASI eksklusif sebaiknya a. 6 bulan (1)

diberikan kepada bayi? b. Tidak tahu (0)
c. Lainnya…………......(77)

21. Menurut ibu apakah ASI ekslusif dapat memenuhi a. Ya (1)

kebutuhan gizi bayi hingga 6 bulan? b. Tidak(0)
c. Tidak tahu (0)

22. Menurut ibu sampai umur berapa anak diberikan ASI? a. 2 tahun/24 bulan (1)
b. Tidak tahu (0)
c. Lainnya………….....(77)

PEDOMAN GIZI SEIMBANG

23. Apakah ibu pernah mendengar istilah PGS untuk ibu a. Ya (1)
hamil? b. Tidak (0) (lanjut no 25)

24. Bila Ya sebutkan isi PGS tersebut? Jawaban Minimal 4

1. Biasakan mengkonsumsi
anekaragam makanan pokok
(1)
2. Batasi konsumsi panganan
manis, asin, dan berlemak (1)
3. Lakukan aktivitas fisik yg
cukup dan pertahankan BB
ideal (1)
4. Biasakan mengonsumsi lauk
pauk yg mengandung protein
tinggi(1)
5. Cuci tangan menggunakan
sabun dengan air mengalir

6
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

(1)
6. Syukuri dan nikmati aneka
ragam makanan(1)
7. Biasakan membaca label
pada kemasan pangan(1)
8. Banyak makan buah dan
sayur (1)
9. Biasakan minum air putih yg
cukup dan aman(1)
10. Biasakan sarapan pagi (1)

25. Total skor jawaban___________

26. Persentase Skor = Total skor jawaban x 100
Total skor total
= ____________
17
27. Kesimpulan :
a. Pengetahuan dikatakan cukup jika >60%
c. Pengetahuan dikatakan kurang jika < 60 %

IV. PARITAS

28. Berapa jumlah anak yang sudah ibu lahirkan ? 1. < 2 Kelahiran: Baik

2. ≥ 2 kelahiran : Buruk.

V. JARAK KEHAMILAN IBU

29. Berapa lama jarak kelahiran ibu dengan kehamilan 1. > 2 tahun : Baik.
sebelumnya ?
2. ≤ 2 tahun : Buruk.

7
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

VI. MAKANAN PANTANGAN

30. Apakah ibu memiliki makanan pantangan? a. Ya (1)

b. Tidak (0)

31. Jika “Ya” Sebutkan jenis makanan apa yang 1. Sumber Karbohidrat
dipantang? 2. Sumber protein hewani
3. Sumber protein nabati
4. Sayuran
5. Buah
6. Lainnya…………....(77)

32. Apa alasan ibu memantangkan makanan tersebut? 1. Kesehatan

2. Faktor Budaya

3. Faktor agama
4. Lainnya……………..(77)

33. Apakah ada jenis makanan pengganti untuk makanan

tersebut a. Ya
b. Tidak

34. Jika Ya Sebutkan jenis makanan paenggantinya? a. Sumber KH

b. Sumber Protein hewani

c. Sumber protein nabati

d. Sayuran
e. Buah
f. Lainnya…………. (77)

35. Siapa yang menyarankan ibu untuk memantangkan a. Ayah/Ibu

makanan tersebut? b. Mertua
c. Nenek
d. Suami
8
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

e. Lainnya………(77)

36. Kesimpulan
a. Ada = Jika ada tabu
b.Tidak = Jika tidak ada tabu

VII. ASUPAN ENERGI DAN PROTEIN

A. Kuantitatif (rata-rata data Food Recall 24 hours hari ke 1 dan ke 2)

Energi Protein
Total Konsumsi 16. 17.

AKG 2013
% AKG 2013 18. 19.

FORMULIR FOOD RECALL 24-H

(HARI KE- 1)
Petugas : Tanda tangan ( )
Tanggal wawancara :

Waktu Hidangan Nama URT Estimas Berat Ket

Makan Nama Proses URT Estimasi bahan i (gram) Bersih
Makanan Pengolahan (gram) makanan (gram)
Pagi

Selingan

Siang

9
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

Selingan

Malam

Catatan/Persetujuan Supervisor :

FORMULIR FOOD RECALL 24-H

(HARI KE- 2)

Petugas : Tanda tangan ( )

Tanggal wawancara :
Waktu Hidangan Nama URT Estimasi Berat Ket
Makan Nama Proses Porsi Estimas bahan (gram) Bersih
Makanan Pengolaha (dalam i (gram) makanan (gram)
n URT)
Pagi

Selingan

Siang

10
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

Selingan

Malam

Catatan/Persetujuan Supervisor :

FORMULIR FFQ

Frequensi konsumsi ( skor konsumsi pangan )

No Bahan >3 1 kali/hari 3-6 1-2 1-2 kali Tidak pernah
makanan kali/hari kali/ming kali/ming sebulan
gu gu
(50) (25) (15) (10) (5) (0)
A MAKANAN POKOK
1 Nasi
2 Biskuit
3 Jagung segar
4 Kentang
5 Mie basah
6 Mie kering
7 Roti putih
8 Singkong
9 Sukun
10 Tape beras
ketan
11. Lainnya
12.
13.
14.
15.
B LAUK HEWANI

11
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

16 Daging sapi
17 Daging ayam
18 Ikan segar
19 Ikan teri
kering
20 Telur ayam
21 Udang basah
22. Lainnya
23
24
25
26
C LAUK NABATI
27 Kacang hijau
28 Kacang
kedelai
29 Kacang
merah
30 Kacang mete
31 Tahu
32 Lainnya
33
34
35
36
37
D SAYURAN
38 Bayam
39 Kangkung
40 Sawi
41 Terong
41 Lainnya
43
44
45
46
E BUAH-BUAHAN
47 Alpokat
48 Anggur
49 Durian
50 Jeruk manis
51 Mangga
52 Nenas
53 Papaya
54 Lainnya
55
56
57
58
59 Skor
konsumsi
12
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

pangan

IV. PENDAPATAN
PENGELUARAN PANGAN

Membeli hasil produksi

Satua satua
No Tipe Hari(Rp Minggu(R Bulan(Rp Hari Minggu Bulan
n n
) p) ) (Rp) (Rp) (Rp)
Makanan pokok            
a. Beras            
b. Sagu            
c. Umbi-umbian            
1 d.Lainnya

           
Lauk Hewani            
a.ikan            
b.daging ayam            
c.daging sapi            
2
d.lainnya

Lauk Nabati            
a.tempe            
b tahu            
3 c. Lainnya

           

Sayuran            
a. Bayam            
b. Kangkung            
c. Kacang
4 panjang            
d. Lainnya

           
5 Buah-Buahan            
a. Pisang            
b. Pepaya            
c. Jeruk            
d. Semangka            
13
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

e. Lainnya

           
Kacang-
Kacangan            
a. Kacang tanah            
b. Kacang ijo            
6
c. Lainnya

           
Minyak dan
Lemak            
a. Minyak
kelapa sawit            
b. Minyak
kelapa            
c. Mentega            
7 d. Lainnya

           
serba-serbi            
a. Bawang
merah            
b. Bawang putih            
c.Lainnya

c. Bumbu
penyedap rasa            
8 - Masako            
- Royco            
- vetsin            
Lainnya

d. Gula            
- gula halus
- gula kasar
Lainnya

           
14
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

           
a. Kopi            
f. The            
g. Susu            
h. Sirup
Lainnya

           
Snack            
a. Lainnya 1            

b lainnya 2

           
Air minum            
a. Air gallon            
b. Air dalam
10 kemasan            
c. Air minum
yang dimasak            
Sub total pengeluaran pangan

PENGELUARAN NON PANGAN

Hari (Rp) Minggu(Rp) Bulan (Rp) Tahun (Rp)
Bahan bakar/penerangan
a. Rekening listrik        
11 b. Minyak tanah        
c. Gas        
d. Kayu bakar        
e.Lainnya        
Biaya kebutuhan sekolah        
a.buku/alat tulis        
b. Uang jajan        
12
c. Transportasi        
d. Baju seragam        
e.lainnya        
13 Pakaian        
14 Transportasi        
15 tabungan/arisan        
16 Rekreasi        
17 Pajak/iuran        
15
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

a. PBB        
b. Iuran        
18 Pulsa        
19 Rokok        
20 Biaya kesehatan        
21 Kosmetik
Sub total pengeluaran non pangan

TOTAL PENGELUARAN PANGAN 

No Jenis Pengeluaran Rumus Jummlah

(Rp)/Keterangan
1. Sub Total Pengeluaran Pagan Per Bulan A
2. Sub total Pengeluaran Non Pangan Per B
Bulan
3. Total Pengeluaran (Pangan dan Non Pangan C=A+B
Per Bulan)
4. Jumlah Anggota Keluarga (Orang) D
5. Pengeluaran Per Kapita Per Bulan E = C/D
6. Harga Beras Per Kilo (Daerah Setempat) F
7. Pengeluaran Per kapita Per Bulan Setara G = E/F
Beras
8. Kategori Rumah Tangga

Keterangan :
Total Pengeluaran = Sub Total Pengeluaran Pangan + Sub Total Pengeluaran Non Pangan
(A) (B)
= Rp. …………………………. + Rp. ……………………………………

= Rp. ………………………….. x

Pengeluaran perkapita perbulan = Total Pengeluaran Pangan + Non Pangan (x)

Jumlah Anggota Keluarga
= Rp. …………………………………
………………………………..
= Rp. ………………………………../kapita/bulan (y)

Harga Beras per-kg = Rp. ………………………………… (z)

Pengeluaran Keluarga Berdasarkan Harga = Y - Rp. …………………………….

Beras Z Rp. ………………………………
= …………………… (kg beras/kapita/bulan)

% Pengeluaran Pangan terhadap Total = A X 100% = ………….%

16
Identitas Responden ( Kode Enumerator, Desa, Sampel, Responden )

Pengeluaran X
KATEGORI = TINGGI / SEDANG / RENDAH

Kategori Rumah tangga di Desa :

1) Dibawah garis kemiskinan
Bila pengeluaran perkapita perbulan setara beras ≤ 30 kg
2) Diatas garis kemiskinan
Bila pengeluaran perkapita perbulan setara beras ≥ 30 kg

Kategori Persen Pengeluaran Pangan :

1) Cukup, jika pengeluaran pangan ≥60% dari total
pengeluaran
2) Kueang, jika pengeluaran pangan <60% dari total
pengeluaran

17