PLAN OF ACTION ( POA )

PRAKTEK KERJA LAPANGAN

MAHASISWA AKADEMI KEBIDANAN MEDIKA WIYATA KEDIRI
DI DESA ……, KECAMATAN ……., KABUPATEN.........
TANGGAL................

Disusun Dalam Rangka

Memenuhi Tugas Mata Kuliah
Kebidanan Komunitas

Disusun oleh :
Kelompok ……….

AKADEMI KEBIDANAN MEDIKA WIYATA KEDIRI

20…..
2. DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK :

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK

KETUA : NAMA (NIM)

SEKRETARIS: NAMA (NIM)
BENDAHARA : NAMA (NIM)
INVENTARIS : NAMA (NIM)
ANGGOTA : NAMA (NIM)
3. Lembar Pengesahan :

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Plan Of Action (POA) di Desa ….. Kecamatan ……, Kabupaten ……

telah diperiksa dan disetujui pada :
Hari : ………………
Tanggal : ……………………..20..

Mengetahui

Kepala Puskesmas ……………. Bidan Polindes …………….

NAMA NAMA
NIP : NIP :

Direktur Pembimbing
Akbid Medika Wiyata Kediri

4. Kata Pengantar :
Urutan untuk ucapan terima kasih :
a. Direktur Akbid Medika Wiyata Kediri
b. Kepala Puskesmas yang ditempati
c. Bidan Desa yang ditempati
d. Pembimbing Praktek Kerja Lapangan dari institusi
e. Perangkat desa yang ditempati
f. dll

5. Daftar Isi
6. Daftar lampiran

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Minimal 200 kata

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. MANFAAT

D. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

1. Waktu
2. Tempat

BAB II
ANALISA SITUASI

A. PENGUMPULAN DATA DESA

Desa :
Type Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
 1. Data Umum
a. Jumlah Penduduk : jiwa
Laki-laki : orang
Perempuan : orang
b. Jumlah KK : KK
c. Jumlah Rumah Tangga : rumah
d. Jumlah Dusun
(1) Dusun … : Terdiri dari … RT dan … RW
(2) Dusun … : Terdiri dari … RT dan … RW
(3) Dusun … : Terdiri dari … RT dan … RW
(4) Dusun … : Terdiri dari … RT dan … RW
(5) Dusun … : Terdiri dari … RT dan … RW
e. Jumlah RT : … RT
f. Jumlah RW : … RW
g. Luas Wilayah : ….. ha/m2
h. Jarak ke Puskesmas : …. km
i. Waktu tempuh ke Puskesmas : …. menit
j. Batas Wilayah
1. Sebelah Utara :…
2. Sebelah Selatan :…
3. Sebelah Timur :…
4. Sebelah Barat :…
k. Jarak ke Kecamatan : …km
l. Jarak ke Kabupaten/ Kota Madya Kediri : … km
m. Jarak ke Ibu kota Provinsi : … km

2. Data Khusus
a. Distribusi Jumlah Penduduk Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin
No. Usia Laki-laki Perempuan Jumlah Persentase (%)
1. 0-12 bulan
2. 1-5 tahun
3. 5-7 tahun
4. 8-15 tahun
5. 16-49 tahun
6. 50-60 tahun
7. > 60 tahun
Jumlah

DISTRIBUSI JUMLAH PENDUDUK BERDASARKAN USIA DAN JENIS

KELAMIN

b. Distribusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan

Jenis Kelamin Persentase
No. Tingkat Pendidikan L P Jumlah
(%)
1. Belum Sekolah
2. TK
 3. Masih SD
4. Tidak Tamat SD
5. Tamat SD
6. Tidak Tamat SMP
7. Tamat SMP
8. Tidak Tamat SMA
9. Tamat SMA
10. PT / AK
Jumlah

c. Distribusi penduduk Menurut Mata Pencaharian

No. Mata Pencaharian Jumlah Persentase (%)
1. Petani
2. IRT
3. PNS
4. Swasta
5. Wiraswasta
6. TNI / POLRI
7. Pensiunan
9. Tidak Bekerja
Jumlah

d. Distribusi Penduduk Menurut Agama

Persentase
No. Agama Laki-laki Perempuan Jumlah
(%)
1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
Jumlah

e. Urutan 7 (Tujuh) penyakit terbanyak di Desa :

(1) … :…
(2) … :…
(3) … : ….
(4) … :…
(5) … :…
(6) … :…
(7) … :…

f. Data Sanitasi
Jumlah Rumah Tangga : … rumah
a. Jumlah rumah tangga dengan rumah sehat : … rumah
 b. Jumlah rumah tangga dengan rumah kurang sehat : … rumah
c. Jumlah rumah tangga yang mempergunakan sumber air bersih : … rumah
d. Jumlah rumah tangga yang memakai jamban : … rumah
e. Jumlah rumah tangga yang tidak menggunakan jamban : … rumah
f. Angka bebas jentik : ... rumah
g. Angka terjangkit jentik : … rumah

g. Data Keadaan Rumah Penduduk

a. Jumlah rumah tangga yang memiliki ventilasi : … rumah
b. Jumlah rumah tangga dengan rumah permanen : … rumah
c. Jumlah rumah tangga dengan rumah semi permanen : … rumah
d. Jumlah rumah tangga yang memiliki kandang : … rumah

h. Data Penduduk Sasaran Periode ….-…. 2014

a. Jumlah ibu hamil : … orang
b. Jumlah ibu nifas : … orang
c. Jumlah PUS : … orang
d. Jumlah Akseptor KB yang aktif : … orang
e. Jumlah Bayi : … orang
f. Jumlah Anak Balita : … orang
g. Jumlah Anak Pra Sekolah : … orang
h. Jumlah Anak SD kelas I : …. orang
i. Jumlah Anak SD kelas VI : … orang
j. Jumlah usia lanjut (60 tahun ke atas) : … orang
i. Data KIA
1) Indikator kesehatan ibu bulan … – … 20.....

PENCAPAIAN KESENJANGAN
NO SASARAN JML TARGET
JML % %
1. K1
2. K4
3. Deteksi Resti
- Nakes
- Masyarakat
Komplikasi kebidanan
4.
ditangani
Persalinan Nakes
5.
Persalinan di fasilitas
6.
kesehatan
Ibu Nifas
7.

Grafik :

2) Indikator Resiko Tinggi Ibu Hamil bulan …. – …. 20...

Dusun Jumlah Deteksi resti Skor
resti
…. 1. Terlalu tua
2. Hipertensi (bengkak tungkai)

…. 1. Pernah gagal kehamilan

2. Terlalu tua hamil

…. 1. Terlalu banyak anak + Terlalu

tua + Pernah SC + HT
2. Pernah gagal kehamilan
3. Pernah SC + HT

…. ….
Jumlah Target … Pencapaian = ….%

3) Indikator kesehatan anak bulan ….– …. 201

NO SASARAN JML TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
 JML %

1. KN1
2. KN lengkap
3. Bayi
4. Balita
5. Apras
6. MTBS

Grafik:

4) Data persalinan menurut penolong periode … - … 20...

No. Penolong Persalinan Jumlah %
1. Sp.OG
2. Dokter Umum
3. Bidan
4. Perawat
5. Dukun Terlatih
6. Dukun tidak terlatih
7. Lain-lain
Jumlah

Grafik data persalinan menurut penolong :

5) Data Persalinan Menurut Tempat Persalinan Periode …-…Thn…

No. Tempat Persalinan Jumlah %
1. RS
2. Puskesmas
3. Polindes
4. BPS/RB
5. Rumah
Jumlah
 Grafik data persalinan menurut tempat persalinan:

6) Data KB Data Cakupan KB Sesuai Alkon BULAN … – … Thn…

A Jumlah PUS …
b. Jumlah Akseptor KB aktif …
c. Akseptor KB IUD …
d. Akseptor KB MOW …
e. Akseptor KB MOP …
f. Akseptor KB IMPLAN …
g. Akseptor KB Suntik …
h. Akseptor KB Pil …
i. Akseptor KB Kondom …
j. Akseptor KB Alat vaginal …

Grafik :

7) Data cakupan KB bulan … – … Thn…

No. JENIS ALKON JUMLAH
1. Akseptor KB Baru semua metode yang
dilayani di polindes
2. Akseptor kb baru yang dilayani di BPS
3. Akseptor kb aktif yang dilayani
4. Akseptor kb yang dibina

Grafik :

8) Data cakupan yang tidak ber KB bulan … – … Thn…

No. JENIS ALKON JUMLAH
1. Jumlah PUS yang tidak ber KB
2. Alasan tidak ber KB
- Sedang hamil
- Ingin anak segera
- Suami sedang tidak dirumah
- Tidak ingin anak lagi
Jumlah

Grafik :

9) Riwayat gangguan efek samping alat kontrasepsi bulan … – … Thn…

No Jenis Alkon Jumlah riwayat gangguan efek samping
1 2 3 4 5 6 7 8 Ket
1 IUD
2 MOP
 3 MOW
4 Suntik
5 Pil
6 Implan
7 Kondom
8 Alat vagina
9 Lain-lain
Jumlah
Keterangan :
1.Peningkatan berat badan
2.Sakit kepala
3.Spotting
4.Aminorea
5.Nyeri tempat insisi
6.Mual/muntah
7.Nyeri perut
8.Erosi

10) DATA PENCAPAIAN PROGRAM IMUNISASI … – … Thn…

No. Jenis Imunisasi Jumlah Target Pencapaian Kesenjangan
Jumlah %
Sasaran
1. Hepatitis B
2. BCG
3. Polio 1
4. Polio 2
5. Polio 3
6. Polio 4
7. DPT Hb Combo 1
8. DPT Hb Combo 2
9. DPT Hb Combo 3
10. Campak
11. Pentabio
Bayi baru
Ulangan
Grafik :

j. Data Gizi Periode … Thn. …

1) Hasil posyandu Desa … bulan … tahun …
S : … balita
K : … balita
D : … balita
N : … balita
Balita BGT : … balita
Balita BGM : … balita
Jumlah bayi/balita gizi buruk dengan komplikasi mati : …
S K D N di Desa … Kec…. Kab…. Periode…
 Keterangan Target Kumulatif Kesenjangan
(%) pencapaian
Jumlah %
K/S
D/S Gra
D/K
fik N/D
N/S
BGM/D

SKDN:

2) Data Pencapaian Pelayanan Gizi Periode …– …. Thn…

Pencapaian
Indikator Sasaran Target Kesenjangan
JML %
Ibu hamil dengan Fe-1
Ibu hamil dengan Fe-3
Ibu Nifas dengan vitamin A
Jumlah bayi dengan ASI
Eksklusif

Grafik pencapaian pelayanan Gizi :

3) Keadaan Gizi Periode … – … Thn…

1. Ibu hamil dengan Hb< 11 gr% :
2. Jumlah Ibu hamil Trimester III, 45 kg :
3. Jumlah Balita dengan gizi buruk :
4. Jumlah balita dengan gizi kurang :
5. Jumlah bayi dengan kasus diare :
 Sembuh :
 Mati :

4) Tabel ASI Eksklusif Desa … Kec…. Kab…. Periode …– …Thn…

USIA ASI EKSKLUSIF M-PASI SUSU FORMULA
E0
E1
E2
E3
E4
E5
E6
Total

k. Data Kesehatan ( … – … Thn… )

 1. Jumlah kematian umum : … orang
2. Jumlah kematian ibu : … orang
3. Jumlah kematian bayi : … orang -
4. Jumlah kelahiran hidup : … orang
5. Jumlah kalahiran dengan BBLR : … orang
6. Jumlah balita kurang gizi : … orang

l. Data Sumber Daya Periode …-… Thn…

a. Sarana Pendidikan
- Jumlah TK :
- Jumlah SD :
- Jumlah SLTP/Sederajat:
- Jumlah SLTA/Sederajat :
b. Sarana Tempat Ibadah
- Masjid/Mushola :
- Gereja :
- Pura :
- Wihara :
c. SDM Kesehatan
1) Jumlah kader juru jentik :
2) Jumlah dukun bayi
- Terlatih :
- Tidak terlatih :
3) PPKB (Petugas Pelayanan Keluarga Berencana Desa) :
4) Kader Posyandu :
5) Sub PPKBD :
6) Perawat :
7) Dokter :
8) Bidan :
d. Sarana Kesehatan
1) Poskesdes :
2) Posyandu
a) Jumlah posyandu balita :
Strata posyandu :
Sumber dana :
b) Posyandu lansia
Jumlah :
Jumlah kader :
Sumber dana :
e. Polindes
1) Struktur Polindes :
2) Bangunan :
Jumlah ruangan :
Ukuran :
Ventilasi : cukup / sedang / kurang
Sumber Anggaran :
f. Pemanfaatan Fungsi Polindes ( … - …Thn … )
Jumlah kunjungan Bumil :
Persalinan :
Bayi dan Balita sakit :
 Pasien Umum :
KB :
g. Jasa pelayanan : gratis / bayar
h. MOU dengan desa : ada / tidak
m. Kriteria Desa Siaga
1) Memiliki Yankes Dasar ( di Desa yang tidak memiliki akses ke Puskesmas / PUSTU ,
di kembangkan POSKESDES
( YA / TIDAK )
2) Memiliki berbagai UKBM sesuai kebutuhan masyarakat setempat ( posyandu , dll )
( YA / TIDAK )
3) Memiliki system surveilance ( penyakit dan factor – factor resiko berbasis
masyarakat)
( YA / TIDAK )
4) Memiliki system kesiapsiagaan dan penanggulangan kegawatdaruratan dan bencana
berbasis masyarakat
(YA / TIDAK)
5) Memiliki system pembiayaan kesehatan berbasis masyarakat.
(YA / TIDAK)
6) Masyarakatnya berperilaku hidup bersih dan sehat
(YA / TIDAK)
7) Garis bawahi pada kriteria desa siaga berikut, yang sesuai dengan kondisi wilayah
saudara :
a. Desa siaga mandiri purnama c. Desa Siaga Madya
b. Desa siaga d. Desa Siaga Pratama
8) Program perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K) :
1. Masyarakat mampu dan mau melaksanakan petunjuk yang ada dalam buku KIA
(YA / TIDAK)
2. Pelaksanaan notifikasi (penandaan dengan menempelkan stiker dirumah ibu
hamil.
(TERLAKSANA / BELUM)
3. Pelayanan kegawat daruratan
a. Tersedianya ambulan desa (ADA / TIDAK)
b. Adanya calon donor darah (ADA / TIDAK)
c. Adanya tabulin (ADA / TIDAK)
d. Adanya dasolin (ADA / TIDAK)
4. Apakah kader sudah mendapatkan sosialisasi dalam pelaksanaan P4K
(YA / TIDAK)
5. Pemanfaatan P4K
(PERNAH / BELUM)
 BAB III
PEMECAHAN MASALAH

A. ANALISA DATA
No Masalah Yang Ada Faktor Penyebab Data Penunjang
1
2
…

B. PRIORITAS MASALAH
1. Masalah :
No Kriteria Bobot Perhitungan Skor
1
2
dst.

C. PEMECAHAN MASALAH
1) Masalah yang ada :
2) Pemecahan Masalah :

BAB IV
RENCANA KEGIATAN

1. Masalah : ….
a. Jangka Pendek :
Sasaran :
Jenis kegiatan :
1.
2.
3.
 b. Jangka Panjang :
Sasaran :
Jenis kegiatan :
1.
2.
3.

BAB V
PELAKSANAAN KEGIATAN

2. Masalah : ….
c. Jangka Pendek :
Sasaran :
Tempat :
Waktu :
Koordinator :
 Uraian kegiatan : (menerangkan susunan acara apa saja yang dilaksanakan dalam 1
kegiatan tersebut)
Dokumentasi kegitan : (SAP, Foto dokumentasi dan leaflet)

d. Jangka Panjang :
Sasaran :
Tempat :
Waktu :
Koordinator :
Uraian kegiatan : (menerangkan susunan acara apa saja yang dilaksanakan
dalam 1 kegiatan tersebut)
Dokumentasi kegitan : (SAP, Foto dokumentasi dan leaflet)

BAB VI
EVALUASI DAN MONITORING

A. EVALUASI
1. Masalah : ….
Bentuk kegiatan :
Tanggal pelaksanaan :
Hasil kegiatan :
Faktor pendukung :
Faktor penghambat :

B. MONITORING
No. Kegiatan Teknik monitoring Penanggung jawab
 BAB VII
PENUTUP

A. KESIMPULAN
- Pendataan yang dilakukan selama …. hari, sejak tanggal … s/d…. . Setelah data
terkumpul dilakukan tabulasi, analisa dan memprioritaskan masalah.
- Konsultasi dilakukan kepada Bidan pembimbing Ny…. dan setelah melalui
konsultasi ke Puskesmas….. dilakukan MMD (Musyawarah Mufakat Desa) pada
hari …. tanggal…. dengan mengundang Puskesmas, Bidan, Kader, Perangkat Desa,
Dosen dan Badan Pembangunan Daerah.
- Intervensi hasil dari MMD yang dilakukan adalah melakukan penyuluhan…. dan
kegiatan yang dilakukan adalah….

B. SARAN