LAPORAN

PELAKSANAAN PENGEMBANGAN DESA SIAGA DENGAN TAHAPAN

PENGGERAKAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (PPM)

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

I. DATA UMUM POTENSI DESA

1. Jumlah Penduduk : .......................

2. Jumlah Penduduk : a. Laki-Laki:.................b.Perempuan:...................
3. Jumlah KK :................................
4. Jumlah Ibu Hamil :................................
5. Jumlah Kelompok Dasa Wisma :....................
6. Jumlah Kader :.........................
7. Jumlah Kader Aktif :..........................
8. Jumlah Posyandu :.........................
9. Jumlah Sekolah : ..........................
10.Jumlah Poskesdes : ................buah dam berfungsi : a. Ya b.Tidak
11. Jumlah Tenaga Poskesdes: ................orang dan Nama :...............................
Pendidikan Tenaga poskesdes : ........................................
Apakah Petugas Poskesdes Tinggal di Poskesdes : a. Ya b.tidak

II. DATA IDENTIFIKASI MASLAH (SURVEY MAWAS DIRI / SMD)

1. Jumlah KK yang disurvey :

2. Jumlah Tenaga yang melaksanakan survey :
3. Identifikasi Masalah :
a) Cakupan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan :.................%
b) Cakupan ASI Ekslusif (umur 0-6 bulan) :.................%
c) Menggunakan Garam Beryodium :..................%
d) Cakupan Jamban Keluarga :..................%
e) Cakupan Saluran Pembuangan Air Limbah :..................%
f) Cakupan Air Bersih :..................%

1
 g) Jenis Penyakit yang pernah diderita masyarakat :
1.
2.
3.
h) Lantai Rumah dari tanah: ...........................%

III. PRIORITAS MASALAH DAN RENCANA KEGIATAN PEMECAHANA MASALAH

DALAM PERTEMUAN MUSYAWARAH MUFAKAT DESA (MMD) :

a. Urutan Priritas Masalah :

1.
2.
3.
4.
5.

b. Rencana Kegiatan Mengatasi Masalah

NO KEGIATAN WAKTU TEMPAT KOORDINATOR KET

1
2
3
4
5

.................. ,..........................,2012
Kepala Puskesmas...................... Kepala Desa.......................
Kabuapaten................................ Kecamatan.........................

-------------------------------------- ----------------------------------------------
NIP.