DATA DASAR
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan ≤ 20 % 5 8 12 16
tugas kePERAWATan
JUMLAH 100% 25 33 60 80
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABA
PERAWAT AHLI
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan ≤ 20 % 20 30 40 60
tugas kePERAWATan
20 30 40 60
80 110 140
MENU
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
TAHUN 2014
5 Unit Kerja Puskesmas DTP Bayongbong 5 Unit Kerja Puskesmas DTP Bayongbong
5 Unit Kerja Puskesmas DTP Bayongbong 5 Unit Kerja Puskesmas DTP Bayongbong
TAHUN PENILAIAN JANUARI S/D DESEMBER 2014
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Tatang Iwan
2 NIP 19640816 199103 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha
5 Unit Kerja Puskesmas DTP Bayongbong
URAIAN JUMLAH POINT SATUAN
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan cara manual 0.084 1.008 12 Laporan 100 12 Bulan -
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kec 0.122 1.464 12 Laporan 100 12 Bulan -
8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi penyuluhan tingkat kec 0.141 1.692 12 Laporan 100 12 Bulan -
9 Membuat rancangan media penyuluhan media luar ruang 0.9 5.4 6 Laporan 100 12 Bulan -
10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat kerangka acuan untuk satu wilayah 0.126 1.512 12 Laporan 100 12 Bulan -
11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat persiapan ujicoba secara tertutup 0.146 1.752 12 Laporan 100 12 Bulan -
Melakukan persiapan evaluasi media dengan membuat insrtumen terbuka dengan variabel lebih
12 0.124 1.488 12 Laporan 100 12 Bulan -
dari 10
13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi tingkat desa 0.08 0.96 12 Laporan 100 12 Bulan -
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring kemitraan 0.106 1.272 12 Laporan 100 12 Bulan -
15 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan tingkat kab 0.126 1.512 12 Laporan 100 12 Bulan -
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah dengan beberapa alat bantu 0.51 4.59 9 Laporan 100 12 Bulan -
18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan cramah dengan beberapa alat bantu 0.06 0.54 9 Laporan 100 12 Bulan -
JUMLAH AK 27.162
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
16 Melakukan kemitraan 1.272 12 Tindakan 100 12 Bulan - 11.45 9 Tindakan 100 12 Bulan - 251.00 83.67
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah
dengan beberapa alat bantu 4.59 9 Tindakan 100 12 Bulan - 41.31 9 Tindakan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
27.16
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
19 Pemegang Program ………………………..
86.44
Nilai Capaian SKP
(Baik)
BULAN : JANUARI
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 1
1
2 Mengolah data 1
1
3 Menganalisa dan mengolah data 1
1
4 Mempersiapkan rencana 1
1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1
1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan
cara manual 1
1
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kec 1
1
BULAN : FEBRUARI
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 1 1
2 Mengolah data 1 1
3 Menganalisa dan mengolah data 1 1
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data
dengan cara manual 1
1
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat 1
kec 1
BULAN : MARET
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 1 1
2 Mengolah data 1 1
3 Menganalisa dan mengolah data 1 1
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data
dengan cara manual 1
1
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan 1
tingkat kec 1
BULAN : APRIL
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 1 1
2 Mengolah data 1 1
3 Menganalisa dan mengolah data 1 1
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data
dengan cara manual 1
1
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat 1
kec 1
BULAN : MEI
TANGGAL
NO URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 1 1
2 Mengolah data 1 1
3 Menganalisa dan mengolah data 1 1
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan
data dengan cara manual 1
1
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan 1
tingkat kec 1
BULAN : JUNI
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 1 1
2 Mengolah data 1 1
3 Menganalisa dan mengolah data 1 1
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan
cara manual 1
1
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kec 1 1
8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi penyuluhan
tingkat kec 1
1
9 Membuat rancangan media penyuluhan media luar
ruang 1
1
10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat
kerangka acuan untuk satu wilayah 1
1
11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat
persiapan ujicoba secara tertutup 1
1
12 Melakukan persiapan evaluasi media dengan membuat
insrtumen terbuka dengan variabel lebih dari 10 1
1
13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi tingkat
desa 1
1
14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring 1
kemitraan 1
BULAN : JULI
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 0
2 Mengolah data 0
3 Menganalisa dan mengolah data 0
4 Mempersiapkan rencana 0
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 0
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan
cara manual 0
BULAN : AGUSTUS
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 0
2 Mengolah data 0
3 Menganalisa dan mengolah data 0
4 Mempersiapkan rencana 0
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 0
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan
cara manual 0
BULAN : SEPTEMBER
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 0
2 Mengolah data 0
3 Menganalisa dan mengolah data 0
4 Mempersiapkan rencana 0
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 0
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan
cara manual 0
BULAN : OKTOBER
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 0
2 Mengolah data 0
3 Menganalisa dan mengolah data 0
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan cara 1
manual 1
BULAN : NOVEMBER
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 0
2 Mengolah data 0
3 Menganalisa dan mengolah data 0
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan
cara manual 1
1
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kec 1 1
8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi penyuluhan
tingkat kec 1
1
9 Membuat rancangan media penyuluhan media luar
ruang 0
16 Melakukan kemitraan 0
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah
dengan beberapa alat bantu 0
BULAN : DESEMBER
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 0
2 Mengolah data 0
3 Menganalisa dan mengolah data 0
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data 1
dengan cara manual 1
16 Melakukan kemitraan 0
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah
dengan beberapa alat bantu 0
1 YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2012 c. Pangkat, golongan ruang
PEJABAT PENILAI d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
10 . DITERIMA TANGGAL 4 JANUARI 2013
2 PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
a. N a m a
Tatang Iwan b. N I P
NIP. 19640816 199103 1 004 c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
Tita Kurniati, SKM e. Unit Organisasi
N I P. 19750222 200212 2 002 11 . DITERIMA TANGGAL 7 JANUARI 2013
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes d. Jabatan / Pekerjaan
NIP. 19641212 198501 1 001 e. Unit Organisasi
AIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
GAWAI NEGERI SIPIL
Tatang Iwan
19640816 199103 1 004
Penata Muda Tingkat I III/ b
Kepala Subbagian Tata Usaha
UPTD Puskesmas Bayongbong
1. Orientasi Pelayanan 80
2. Integritas 80
3. Komitmen 85
4. Disiplin 85
b. Prilaku
5. Kerjasama 85
Kerja
6. Kepemimpinan 85
7. Jumlah 500
8. Nilai Rata-rata 83.33 Tanggal :
9. Nilai Prilaku Kerja 83.33 x 40 % 33.33
85.20
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT ATAS KEBERATAN
…………………………….
ERATAN
. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN
Telah melaksanakan :
Tugas tambahan sebagai :
1) Pemegang Program ………………………..
Jumlah tugas tambahan ( …….. ), diberikan nilai : 1 2 3
ankan
aikan
ihkan
sikan
hentikan