PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU (JFT) PERAWAT AHLI

PUSKESMAS : PUSKESMAS DTP BAYONGBONG
TAHUN PENILAIAN : JANUARI S/D JUNI 2015

ENTRY KEGIATAN BULANAN

DATA DASAR
JANUARI JULI
PENILAIAN PERILAKU DEPAN
FORMAT S.K.P AGUSTUS
FEBRUARI

MARET SEPTEMBER
PENILAIAN PERILAKU
FORMAT PENGUKURAN
BELAKANG OKTOBER
APRIL

MEI NOPEMBER
SURAT TUGAS TAMBAHAN
JUNI DESEMBER
 PANDUAN JENJANG JABATAN
PERAWAT

PANDUAN ANGKA KREDIT

MINIMAL

By : Apihna AdIdzAn
JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT TERAMPIL
NO NAMA JABATAN
1 Perawat Pelaksana Pemula
2 Perawat Pelaksana
3 Perawat Pelaksana Lanjutan
4 Perawat Penyelia
JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT AHLI
NO NAMA JABATAN
1 Perawat Pertama
2 Perawat Muda
3 Perawat Madya
PANGKAT GOLONGAN / RUANG
Pengatur Muda, II/a
Pengatur Muda Tk I, II/b
MENU
Pengatur II/c
Pengatur Tk I, II/d
Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I. III/b
Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
PANGKAT GOLONGAN / RUANG
Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I. III/b
Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
Pembina, IV/a
Pembina Tk. I, IV/b
Pembina Utama Muda, IV/c
MENU
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABA
PERAWAT TERAMPIL

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN

NO UNSUR PERSENTASE PERAWAT TINGKAT TERAMPIL
P. PEMULA PELAKSANA
II/a II/b II/c II/d
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan KePERAWATan ≥ 80% 20 25 48 64
C. Pengembangan Profesi

2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan ≤ 20 % 5 8 12 16
tugas kePERAWATan

JUMLAH 100% 25 33 60 80

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABA
PERAWAT AHLI

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN

NO UNSUR PERSENTASE KREDIT PERAWAT TINGKAT AHLI
PERTAMA MUDA
III/a III/b III/c III/d
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan KePERAWATan ≥ 80% 80 120 160 240
C. Pengembangan Profesi

2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan ≤ 20 % 20 30 40 60
tugas kePERAWATan

JUMLAH 100% 100 150 200 300

N DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT

GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

WAT TINGKAT TERAMPIL
PELAKSANA LANJUTAN PENYELIA MENU
III/a III/b III/c III/d

80 120 160 240

20 30 40 60

100 150 200 300

N DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT

GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA

RAWAT TINGKAT AHLI
MADYA
IV/a IV/b IV/c

320 440 560

80 110 140

400 550 700

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS DTP BAYONGBONG
TAHUN 2015

MENU

TAHUN PENILAIAN JANUARI S/D JUNI 2015

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM

2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c

4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong

NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes 1 Nama Hasnawati,SKM.

2 NIP 19641212 198501 1 001 2 NIP 19810401 201101 2 008

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata IV /a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III b

4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Bayongbong 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat

5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Parepare
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS DTP BAYONGBONG

TAHUN 2014

TAHUN PENILAIAN JANUARI S/D DESEMBER 2014

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM

2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c

4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Promosi Kesehatan

5 Unit Kerja Puskesmas DTP Bayongbong 5 Unit Kerja Puskesmas DTP Bayongbong

NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes 1 Nama Tita Kurniati, SKM

2 NIP 19641212 198501 1 001 2 NIP 19750222 200212 2 002

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata IV /a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c

4 Jabatan Kepala Puskesmas DTP Bayongbong 4 Jabatan Promosi Kesehatan

5 Unit Kerja Puskesmas DTP Bayongbong 5 Unit Kerja Puskesmas DTP Bayongbong
 TAHUN PENILAIAN JANUARI S/D DESEMBER 2014

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Tatang Iwan
2 NIP 19640816 199103 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha
5 Unit Kerja Puskesmas DTP Bayongbong
 URAIAN JUMLAH POINT SATUAN

ANGKA KREDIT TERAKHIR 150 POINT

KEBUTUHAN ANGKA KREDIT

200 POINT
MINIMAL

SISA A.K YG HARUS DICAPAI 50 POINT

PERKIRAAN TERCAPAI DALAM

4 SEMESTER
SEMESTER
KEBUTUHAN DALAM PER
12.5 POINT
SEMESTER
JUMLAH KEBUTUHAN TARGET
25 POINT
A.K SKP DALAM STU TAHUN
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
M
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
E
1 Nama Hj.Halipa, SKM. 1 Nama Hasnawati.SKM.
N
2 NIP 19640701 198903 2 009 2 NIP 19810401 201101 2 008
U
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV .a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III b
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan, Promkes dan SKD 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Parepare 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Parepare
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengumpulkan Data 0.09 0.54 6 Laporan 100 12 Bulan -

2 Mengolah data 0.11 0.66 6 Laporan 100 12 Bulan -

3 Menganalisa dan mengolah data 0.07 0.42 6 Laporan 100 12 Bulan -

4 Mempersiapkan rencana 0.05 0.6 12 Laporan 100 12 Bulan -

5 Menganalisa dan mengevaluasi data 0.04 0.48 12 Laporan 100 12 Bulan -

6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan cara manual 0.084 1.008 12 Laporan 100 12 Bulan -

7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kec 0.122 1.464 12 Laporan 100 12 Bulan -

8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi penyuluhan tingkat kec 0.141 1.692 12 Laporan 100 12 Bulan -

9 Membuat rancangan media penyuluhan media luar ruang 0.9 5.4 6 Laporan 100 12 Bulan -

10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat kerangka acuan untuk satu wilayah 0.126 1.512 12 Laporan 100 12 Bulan -

11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat persiapan ujicoba secara tertutup 0.146 1.752 12 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan persiapan evaluasi media dengan membuat insrtumen terbuka dengan variabel lebih dari
12 0.124 1.488 12 Laporan 100 12 Bulan -
10

13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi tingkat desa 0.08 0.96 12 Laporan 100 12 Bulan -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring kemitraan 0.106 1.272 12 Laporan 100 12 Bulan -

15 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan tingkat kab 0.126 1.512 12 Laporan 100 12 Bulan -

16 Melakukan kemitraan 0.106 1.272 12 Laporan 100 12 Bulan -

17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah dengan beberapa alat bantu 0.51 4.59 9 Laporan 100 12 Bulan -

18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan cramah dengan beberapa alat bantu 0.06 0.54 9 Laporan 100 12 Bulan -

JUMLAH AK 27.162

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

19 Pemegang Program ………………………..

Parepare, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj.Halipa, SKM. Hasnawati.SKM.

NIP. 19640701 198903 2 009 NIP.19810401 201101 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
M
E
N
U
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Hj.Halipa, SKM. 1 Nama Hasnawati.SKM.
2 NIP 19640701 198903 2 009 2 NIP 19810401 201101 2 008 MENU
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV .a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III b
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan, Promkes dan SKD 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Mud
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Parepare 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Parepare
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Desember 2017

TARGET REALISASI
PENGH NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK ITUNG CAPAIAN
Kual/Mu Kual/Mu Biay AN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu
tu tu a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 10 11 12
1 Mengumpulkan Data 0.54 6 Laporan 100 12 Bulan - 3.24 6 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
2 Mengolah data 0.66 6 Laporan 100 12 Bulan - 3.96 6 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
3 Menganalisa dan mengolah data 0.42 6 Laporan 100 12 Bulan - 2.52 6 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
4 Mempersiapkan rencana 0.6 12 Laporan 100 12 Bulan - 5.4 9 Laporan 100 12 Bulan - 251.00 83.67
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 0.48 12 Laporan 100 12 Bulan - 4.32 9 Laporan 100 12 Bulan - 251.00 83.67
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data
dengan cara manual 1.008 12 Laporan 100 12 Bulan - 9.072 9 Laporan 100 12 Bulan - 251.00 83.67

7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat

kec 1.464 12 Laporan 100 12 Bulan - 13.18 9 Laporan 100 12 Bulan - 251.00 83.67

8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi

penyuluhan tingkat kec 1.692 12 Laporan 100 12 Bulan - 15.23 9 Laporan 100 12 Bulan - 251.00 83.67

9 Membuat rancangan media penyuluhan media luar

ruang 5.4 6 Laporan 100 12 Bulan - 37.8 7 Laporan 100 12 Bulan - 292.67 97.56

10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan

membuat kerangka acuan untuk satu wilayah 1.512 12 Laporan 100 12 Bulan - 13.61 9 Laporan 100 12 Bulan - 251.00 83.67

11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan

membuat persiapan ujicoba secara tertutup 1.752 12 Laporan 100 12 Bulan - 15.77 9 Laporan 100 12 Bulan - 251.00 83.67
12 Melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat insrtumen terbuka dengan variabel lebih 1.488 12 Laporan 100 12 Bulan - 13.39 9 Laporan 100 12 Bulan - 251.00 83.67
dari 10
13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi tingkat
desa 0.96 12 Laporan 100 12 Bulan - 8.64 9 Laporan 100 12 Bulan - 251.00 83.67

14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring

kemitraan 1.272 12 Laporan 100 12 Bulan - 11.45 9 Laporan 100 12 Bulan - 251.00 83.67

15 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan

tingkat kab 1.512 12 Laporan 100 12 Bulan - 13.61 9 Laporan 100 12 Bulan - 251.00 83.67

16 Melakukan kemitraan 1.272 12 Tindakan 100 12 Bulan - 11.45 9 Tindakan 100 12 Bulan - 251.00 83.67
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah
dengan beberapa alat bantu 4.59 9 Tindakan 100 12 Bulan - 41.31 9 Tindakan 100 12 Bulan - 276.00 92.00

18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan

cramah dengan beberapa alat bantu 0.54 9 Tindakan 100 12 Bulan - 4.86 9 Tindakan 100 12 Bulan - 276.00 92.00

27.16

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
19 Pemegang Program ………………………..
86.44
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Pembagi akhir
Parepare, 30 Desember 2017 kegia
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj.Halipa, SKM. Hasnawati.SKM.

NIP:19640701 198903 2 009 NIP. 19810401 201101 2 008
MENU
Pembagi akhir sesuai dengan jumlah item
kegiatan per golongan
 LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

NamaJabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong

BULAN : JANUARI
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 1
1
2 Mengolah data 1
1
3 Menganalisa dan mengolah data 1
1
4 Mempersiapkan rencana 1
1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1
1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan
cara manual 1
1
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kec 1
1

8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi penyuluhan

tingkat kec 1
1
9 Membuat rancangan media penyuluhan media luar
ruang 1
1
10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat
kerangka acuan untuk satu wilayah 1
1
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat
persiapan ujicoba secara tertutup 1
1
12 Melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat insrtumen terbuka dengan variabel lebih dari 1
1
10
13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi tingkat
desa 1
1
14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring 1
kemitraan 1

15 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan tingkat

kab 1
1
16 Melakukan kemitraan 1
1
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah 1
dengan beberapa alat bantu 1

18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan cramah 1

dengan beberapa alat bantu 1

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

19 Pemegang Program ……………………….. 0

Garut, 29 Januari 2014

Mengetahui Atasan Langsung Yang Membuat

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes Tita Kurniati, SKM

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP. 19750222 200212 2 002
 LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

NamaJabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong

BULAN : FEBRUARI
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 1 1
2 Mengolah data 1 1
3 Menganalisa dan mengolah data 1 1
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data
dengan cara manual 1
1
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat 1
kec 1

8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi

penyuluhan tingkat kec 1
1
9 Membuat rancangan media penyuluhan media luar
ruang 1
1
10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan
membuat kerangka acuan untuk satu wilayah 1
1
11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan
membuat persiapan ujicoba secara tertutup 1
1
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
12 Melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat insrtumen terbuka dengan variabel lebih 1
1
dari 10
13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi tingkat
desa 1
1
14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring 1
kemitraan 1

15 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan

tingkat kab 1
1
16 Melakukan kemitraan 1
1
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah 1
dengan beberapa alat bantu 1

18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan 1

cramah dengan beberapa alat bantu 1

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

19 Pemegang Program ……………………….. 0

Garut, 27 Februari 2014

Mengetahui Atasan Langsung Yang Membuat

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes Tita Kurniati, SKM

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP. 19750222 200212 2 002
 LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

NamaJabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

MENU
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong

BULAN : MARET
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 1 1
2 Mengolah data 1 1
3 Menganalisa dan mengolah data 1 1
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data
dengan cara manual 1
1
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan 1
tingkat kec 1

8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi

penyuluhan tingkat kec 1
1
9 Membuat rancangan media penyuluhan media
1
luar ruang 1
10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan
membuat kerangka acuan untuk satu wilayah 1
1
11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan
membuat persiapan ujicoba secara tertutup 1
1
12 Melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat insrtumen terbuka dengan variabel 1
lebih dari 10 1
13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi
tingkat desa 1
1
14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring 1
kemitraan 1

15 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan

tingkat kab 1
1
16 Melakukan kemitraan 1
1
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan 1
cramah dengan beberapa alat bantu 1

18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan 1

cramah dengan beberapa alat bantu 1

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

19 Pemegang Program ……………………….. 0
0

Garut, 29 Maret 2014

Mengetahui Atasan Langsung Yang Membuat

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes Tita Kurniati, SKM

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP. 19750222 200212 2 002
MENU
 LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

NamaJabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

ME
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong

BULAN : APRIL
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 1 1
2 Mengolah data 1 1
3 Menganalisa dan mengolah data 1 1
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data
dengan cara manual 1
1
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat 1
kec 1

8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi

penyuluhan tingkat kec 1
1
9 Membuat rancangan media penyuluhan media
luar ruang 1
1
10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan
membuat kerangka acuan untuk satu wilayah 1
1
11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan
membuat persiapan ujicoba secara tertutup 1
1
12 Melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat insrtumen terbuka dengan variabel lebih 1
dari 10 1
13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi tingkat
1
desa 1
14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring 1
kemitraan 1

15 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan

tingkat kab 1
1
16 Melakukan kemitraan 1
1
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah 1
dengan beberapa alat bantu 1

18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan 1

cramah dengan beberapa alat bantu 1

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

19 Pemegang Program ……………………….. 0

Garut, 29 April 2014

Mengetahui Atasan Langsung Yang Membuat

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes Tita Kurniati, SKM

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP. 19750222 200212 2 002
MENU
 LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

NamaJabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong

BULAN : MEI
TANGGAL
NO URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 1 1
2 Mengolah data 1 1
3 Menganalisa dan mengolah data 1 1
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan
data dengan cara manual 1
1
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan 1
tingkat kec 1

8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi

penyuluhan tingkat kec 1
1
9 Membuat rancangan media penyuluhan
media luar ruang 1
1
10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan
membuat kerangka acuan untuk satu wilayah 1
1
11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan
membuat persiapan ujicoba secara tertutup 1
1
12 Melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat insrtumen terbuka dengan variabel 1
lebih dari 10 1
13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi
tingkat desa 1
1
14 Melakukan identifikasi peluang untuk 1
1
menjaring kemitraan
15 Merancang cara untuk mendapatkan
dukungan tingkat kab 1
1
16 Melakukan kemitraan 1
1
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan 1
cramah dengan beberapa alat bantu 1

18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan 1

cramah dengan beberapa alat bantu 1

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

19 Pemegang Program ……………………….. 0

Garut, 29 Mei 2014

Mengetahui Atasan Langsung Yang Membuat

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes Tita Kurniati, SKM

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP.19750222 200212 2 002
MENU
 LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

NamaJabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

MENU
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong

BULAN : JUNI
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 1 1
2 Mengolah data 1 1
3 Menganalisa dan mengolah data 1 1
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan
cara manual 1
1
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kec 1 1
8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi penyuluhan
tingkat kec 1
1
9 Membuat rancangan media penyuluhan media luar
ruang 1
1
10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat
kerangka acuan untuk satu wilayah 1
1
11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat
persiapan ujicoba secara tertutup 1
1
12 Melakukan persiapan evaluasi media dengan membuat
insrtumen terbuka dengan variabel lebih dari 10 1
1
13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi tingkat
desa 1
1
14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring 1
kemitraan 1

15 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan tingkat

kab 1
1
16 Melakukan kemitraan 1
1
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah 1
dengan beberapa alat bantu 1

18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan cramah 1

dengan beberapa alat bantu 1

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

19 Pemegang Program ……………………….. 0

Garut, 29 Juni 2014

Mengetahui Atasan Langsung Yang Membuat

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes Tita Kurniati, SKM

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP. 19750222 200212 2 002
MENU
 LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

NamaJabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

ME
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong

BULAN : JULI
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 0
2 Mengolah data 0
3 Menganalisa dan mengolah data 0
4 Mempersiapkan rencana 0
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 0
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan
cara manual 0

7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kec

0

8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi penyuluhan

tingkat kec 0

9 Membuat rancangan media penyuluhan media luar

ruang 1
1
10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat
kerangka acuan untuk satu wilayah 1
1
11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat
persiapan ujicoba secara tertutup 1
1
12 Melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat insrtumen terbuka dengan variabel lebih dari 1
10 1
13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi tingkat
desa 1
1
14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring 1
kemitraan 1

15 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan tingkat

1
kab 1
16 Melakukan kemitraan 1
1
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah 1
dengan beberapa alat bantu 1

18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan cramah 1

dengan beberapa alat bantu 1

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

19 Pemegang Program ……………………….. 0
0

Garut, 29 Juli 2014

Mengetahui Atasan Langsung Yang Membuat

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes Tita Kurniati, SKM

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP.19750222 200212 2 002
MENU
 LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

NamaJabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

MENU
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong

BULAN : AGUSTUS
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 0
2 Mengolah data 0
3 Menganalisa dan mengolah data 0
4 Mempersiapkan rencana 0
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 0
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan
cara manual 0

7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kec 0

8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi penyuluhan
tingkat kec 0

9 Membuat rancangan media penyuluhan media luar

ruang 0

10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat

kerangka acuan untuk satu wilayah 1
1
11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat
persiapan ujicoba secara tertutup 1
1
12 Melakukan persiapan evaluasi media dengan membuat
insrtumen terbuka dengan variabel lebih dari 10 1
1
13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi tingkat desa
1
1
14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring 1
kemitraan 1
15 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan tingkat
kab 1
1
16 Melakukan kemitraan 1 1
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah 1
dengan beberapa alat bantu 1

18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan cramah 1

dengan beberapa alat bantu 1

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

19 Pemegang Program ……………………….. 0

Garut, 29 Agustus 2014

Mengetahui Atasan Langsung Yang Membuat

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes Tita Kurniati, SKM

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP.19750222 200212 2 002
MENU
 LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

NamaJabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

MENU
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong

BULAN : SEPTEMBER
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 0
2 Mengolah data 0
3 Menganalisa dan mengolah data 0
4 Mempersiapkan rencana 0
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 0
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan
cara manual 0

7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kec

0

8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi penyuluhan

tingkat kec 0

9 Membuat rancangan media penyuluhan media luar

ruang 0

10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat

kerangka acuan untuk satu wilayah 1
1
11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat
persiapan ujicoba secara tertutup 1
1
12 Melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat insrtumen terbuka dengan variabel lebih dari 1
10 1
13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi tingkat
desa 1
1
14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring 1
kemitraan 1

15 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan tingkat

kab 1
1
16 Melakukan kemitraan 1 1
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah 1
dengan beberapa alat bantu 1

18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan cramah 1

dengan beberapa alat bantu 1

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

19 Pemegang Program ……………………….. 0

Garut, 29 September 2014

Mengetahui Atasan Langsung Yang Membuat

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes Tita Kurniati, SKM

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP.
19750222 200212 2 002
MENU
 LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

NamaJabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

MENU
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong

BULAN : OKTOBER
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 0
2 Mengolah data 0
3 Menganalisa dan mengolah data 0
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan cara 1
manual 1

7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kec 1 1

8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi penyuluhan
tingkat kec 1
1
9 Membuat rancangan media penyuluhan media luar ruang 0
10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat
kerangka acuan untuk satu wilayah 0
11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat
persiapan ujicoba secara tertutup 0

12 Melakukan persiapan evaluasi media dengan membuat

insrtumen terbuka dengan variabel lebih dari 10 0

13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi tingkat desa 0

14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring kemitraan 0
15 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan tingkat kab 0
16 Melakukan kemitraan 0
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah dengan
beberapa alat bantu 0

18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan cramah

dengan beberapa alat bantu 0

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

19 Pemegang Program ……………………….. 0

Garut, 29 Oktober 2014

Mengetahui Atasan Langsung Yang Membuat

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes Tita Kurniati, SKM

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP.
19750222 200212 2 002
MENU
 LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

NamaJabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

MENU
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong

BULAN : NOVEMBER
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 0
2 Mengolah data 0
3 Menganalisa dan mengolah data 0
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data dengan
cara manual 1
1
7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kec 1 1
8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi penyuluhan
tingkat kec 1
1
9 Membuat rancangan media penyuluhan media luar
ruang 0

10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat

kerangka acuan untuk satu wilayah 0
11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat
persiapan ujicoba secara tertutup 0

12 Melakukan persiapan evaluasi media dengan

membuat insrtumen terbuka dengan variabel lebih dari 0
10
13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi tingkat
desa 0

14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring

0
kemitraan
15 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan tingkat
kab 0

16 Melakukan kemitraan 0
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah
dengan beberapa alat bantu 0

18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan cramah

dengan beberapa alat bantu 0

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

19 Pemegang Program ……………………….. 0

Garut, 29 November 2014

Mengetahui Atasan Langsung Yang Membuat

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes Tita Kurniati, SKM

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP.
19750222 200212 2 002
MENU
 LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

NamaJabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

MENU
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong

BULAN : DESEMBER
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengumpulkan Data 0
2 Mengolah data 0
3 Menganalisa dan mengolah data 0
4 Mempersiapkan rencana 1 1
5 Menganalisa dan mengevaluasi data 1 1
6 Melakukan ansil tabulasi dan pengolahan data 1
dengan cara manual 1

7 Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat 1

kec 1

8 Melaksanakan uji coba rancangan strategi

penyuluhan tingkat kec 1
1
9 Membuat rancangan media penyuluhan media luar
ruang 0

10 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat

kerangka acuan untuk satu wilayah 0
11 Melaksanakan persiapan ujicoba dengan membuat
persiapan ujicoba secara tertutup 0

12 Melakukan persiapan evaluasi media dengan

membuat insrtumen terbuka dengan variabel lebih 0
dari 10
13 Melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi tingkat
0
desa
14 Melakukan identifikasi peluang untuk menjaring
kemitraan 0

15 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan

tingkat kab 0

16 Melakukan kemitraan 0
17 Melaksanakan penyuluhan masal dengan cramah
dengan beberapa alat bantu 0

18 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan cramah

dengan beberapa alat bantu 0

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

19 Pemegang Program ……………………….. 0

Garut, 29 Desember 2014

Mengetahui Atasan Langsung Yang Membuat

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes Tita Kurniati, SKM

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP.
19750222 200212 2 002
MENU
8. REKOMENDASI

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAA

PEGAWAI NEGERI SIP

BADAN KEPEGAAIAN DAN DIKLAT JANGKA WAKTU P

KABUPATEN GARUT BULAN

1 YANG DINILAI

a. N a m a Hasnawati.SKM
b. N I P 19810401 201101
9. DIBUAT TANGGAL 30 DESEMBER 2016 c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk. I
PEJABAT PENILAI d. Jabatan / Pekerjaan Penyuluh Kesehat
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan K
10 . DITERIMA TANGGAL 4 JANUARI 2017
2 PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
a. N a m a Hj.Halipa, SKM.
Hj.Halipa, SKM. b. N I P 19640701 198903
NIP. 19640701 198903 2 009 c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IV .a
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Bidang Pe
 Hasnawati.SKM
N I P. 19810401 201101 2 008
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan K
11 . DITERIMA TANGGAL 9 JANUARI 2018
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Muhammad Ya
b. N I P 19620602 199001
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama M
dr. Muhammad Yamin. d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kes
NIP. 19620602 199001 1 002 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan K
ELAKSANAAN PEKERJAAN
NEGERI SIPIL

GKA WAKTU PENILAIAN

: JANUARI S/D DESEMBER 2016

nawati.SKM
10401 201101 2 008
ata Muda Tk. I / III b
yuluh Kesehatan Masyarakat
as Kesehatan Kota Parepare

Halipa, SKM.
40701 198903 2 009
mbina / IV .a
ala Bidang Pelayanan, Promkes dan SKD
as Kesehatan Kota Parepare

Muhammad Yamin.
20602 199001 1 002
mbina Utama Muda / IV.c
ala Dinas Kesehatan
as Kesehatan Kota Parepare
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 86.44 x 60 % 51.87

1. Orientasi Pelayanan 79
2. Integritas 77
3. Komitmen 86
4. Disiplin 83
b. Prilaku
5. Kerjasama 84
Kerja
6. Kepemimpinan 88
7. Jumlah 497
8. Nilai Rata-rata 82.83 Tanggal :
9. Nilai Prilaku Kerja 82.83 x 40 % 33.13
85.00
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT ATAS KEBERATAN

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI ( APABILA ADA )
Tanggal : ……………………
Tanggal :
ERATAN

…………………………….

ERATAN
. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS DTP BAYONGBONG KEC. BAYONGBONG

Jalan Simpang Samarang Bayongbong

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes

NIP : 19641212 198501 1 001

Pangkat/Golongan Ruang : Penata IV /a

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bayongbong
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bayongbong
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : Tita Kurniati, SKM
NIP : 19750222 200212 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata III /c
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bayongbong
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Jangka Waktu Penilaian :

Telah melaksanakan :
Tugas tambahan sebagai :
1) Pemegang Program ………………………..
Jumlah tugas tambahan ( …….. ), diberikan nilai : 1 2 3

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

diperguanakan sebagaimana mestinya.

Garut, 29 Desember 2014

Kepala Puskesmas

H. Elan Suherlan, S.Sos, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
MENU
No Tugas Tambahan Nilai

1 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 1

1-3 kegiatan

2 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 2

4-6 kegiatan

3 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 3

7 kegiatan atau lebih
KATA KERJA JABATAN FUNGSIONAL UMUM (NON M
vMenabulasikan, Memasang
vMembuat, Menyortir, Mewawancarai
vMemindahkan, Menyimpan, Menyarankan
vMenyusun, Mengagenda, Mengantarkan
vMemasang, Memasukkan, Menyampaikan
vMengemudikan, Mencatat, Membersihkan
vMenghitung, Mengeluarkan, Memeriksa
vMenyalin, Mengumpulkan, Menjalankan
vMengetik, Menghimpun, Mengoperasikan
vMenarik, Mengagendakan, Memberhentikan
vMelayani, Membubuhkan
vMenganalisis, Mengkompilasikan
vMengolah, Menggolongkan
UMUM (NON MANAJERIAL)

ankan

aikan
ihkan

sikan
hentikan
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : JATININGSIH,SKM
NIP : 19641109 198803 2 012

No Tanggal Uraian
1 2 3

1 2 Januari s/d 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 =

Desember 2017 87.85 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 85.00 (Baik)
Integritas = 85.00 (Baik)
Komitmen = 85.00 (Baik)
Disiplin = 85.00 (Baik)
Kerjasama = 85.00 (Baik)
Kepemimpinan =
Jumlah = 425.00
Nilai Rata-rata = 85.00 (Baik)
ERILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4

Kabid Pelayana Promosi dan Sumber

Daya Kesehatan

Hj. HALIPA, SKM.

19640701 198903 2 009
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : JATININGSIH,SKM
NIP : 19641109 198803 2 012

No Tanggal Uraian
1 2 3

1 2 Januari s/d 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 =

Desember 2017 87.85 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 85.00 (Baik)
Integritas = 85.00 (Baik)
Komitmen = 85.00 (Baik)
Disiplin = 85.00 (Baik)
Kerjasama = 85.00 (Baik)
Kepemimpinan =
Jumlah = 425.00
Nilai Rata-rata = 85.00 (Baik)
ERILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4

Kabid Pelayana Promosi dan Sumber

Daya Kesehatan

Hj. HALIPA, SKM.

19640701 198903 2 009