DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2019 2020
1 YANG DINILAI
a. Nama : NISRAWATI, Amd. Keb
b. NIP : 19871017 201001 2 021
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA, III.a
d. Jabatan : BIDAN
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : SUDARNI GENO, SKM
b. NIP : 19790923 2000122008
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA, III/c
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH
b. NIP : 19630910 198502 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA TK. I, IV.b
d. Jabatan : KEPALA DINAS
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 31 Desember 2019

Nama Pegawai : NISRAWATI, Amd. Keb

NIP : 19871017 201001 2 021

Pangkat Golongan Ruan : PENATA MUDA, III.a

Jabatan : BIDAN

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE

UPTD PUSKESMAS LALOLAE

TAHUN 2019
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINIL
1 Nama SUDARNI GENO, SKM 1 Nama
2 NIP 19790923 2000122008 2 NIP

3 Pangkat/ Gol.Ruang PENATA, III/c 3 Pangkat/

Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LALOLAE 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/
OUTPUT
1 Mempelajari petunjuk teknis pelaksanaan tugas Perawat Puskesmas 1

Membuat rencana kegiatan Perawat berdasarkan Renja dan ketentuan yang berlaku sebagai pedoman
2 pelaksanaan tugas
1

3 Melakuan pengkajian keperawatan 120

4 Melakukan analisa dan mendiagnosa penyakit 100

5 Merencanakan tindakan keperawatan 120

6 Melakukan Tindakan keperawatan 100

7 Melakukan evaluasi dan reassismen keperawatan 120

8 Melakukan dokumentasi keperawatan 120

9 Mempersiapkan alat dan obat pada pasien 120

Pejabat Penilai,

SUDARNI GENO, SKM

NIP.19790923 2000122008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
AN KERJA
RI SIPIL
II. PNS YANG DINILAI
Nama NISRAWATI, Amd. Keb
NIP 19871017 201001 2 021
Pangkat/ PENATA MUDA, III.a
Gol.Ruang
Jabatan BIDAN
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LALOLAE

TARGET
KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
Kegiatan 100 12 Bln

Kegiatan 100 12 Bln

Kegiatan 100 12 Bln

Kegiatan 100 12 Bln

Kegiatan 100 12 Bln

Kegiatan 100 12 Bln

Kegiatan 100 12 Bln

Laporan 100 12 Bln

Kegiatan 100 12 Bln

Tirawuta, 02 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NISRAWATI, Amd. Keb

NIP.19871017 201001 2 021
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 31 Desember 2019
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Mempelajari petunjuk teknis pelaksanaan tugas Perawat Puskesmas 1 Kegiatan 100 12 Bln 1

Membuat rencana kegiatan Perawat berdasarkan Renja dan ketentuan

2 yang berlaku sebagai pedoman pelaksanaan tugas 1 Kegiatan 100 12 Bln 1

3 Melakuan pengkajian keperawatan 120 Kegiatan 100 12 Bln 105

4 Melakukan analisa dan mendiagnosa penyakit 100 Kegiatan 100 12 Bln 90

5 Merencanakan tindakan keperawatan 120 Kegiatan 100 12 Bln 100

6 Melakukan Tindakan keperawatan 100 Kegiatan 100 12 Bln 90

7 Melakukan evaluasi dan reassismen keperawatan 120 Kegiatan 100 12 Bln 100

8 Melakukan dokumentasi keperawatan 120 Laporan 100 12 Bln 105

9 Mempersiapkan alat dan obat pada pasien 120 Kegiatan 100 12 Bln 110

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

JA

REALISASI
NILAI
PENGHIT CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya UNGAN
Mutu SKP

9 10 11 12 13 14

Kegiatan 90 12 Bln 266 88.67

Kegiatan 90 12 Bln 266 88.67

Kegiatan 75 12 Bln 239 79.50

Kegiatan 77 12 Bln 243 81.00

Kegiatan 90 12 Bln 249 83.11

Kegiatan 83 12 Bln 249 83.00

Kegiatan 85 12 Bln 244 81.44

Laporan 80 12 Bln 244 81.17

Kegiatan 83 12 Bln 251 83.56

###
###

83.35
(Baik)

Tirawuta, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

SUDARNI GENO, SKM

NIP.19790923 2000122008
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : NISRAWATI, Amd. Keb

NIP : 19871017 201001 2 021

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

Desember 2019
83.35 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 85 (Baik)

Integritas = 85 (Baik)
KEPALA PUSKESMAS
Komitmen = 80 (Baik)

Disiplin = 80 (Baik)

Kerjasama = 80 (Baik)
SUDARNI GENO, SKM
19790923 2000122008
Kepemimpinan =

Jumlah = 410

Nilai Rata-rata = 82.00 (Baik)

 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.35 x 60% 50.01

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 410

8. Nilai rata – rata 82.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40% 32.80

82.81

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENI
PE

UPTD PUSKESMAS LALOLAE

1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
SUDARNI GENO, SKM
NIP.19790923 2000122008 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10. 10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
NISRAWATI, Amd. Keb
NIP.19871017 201001 2 021
e. Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH
NIP.19630910 198502 1 002
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
NILAI

Tanggal, ………………….

ABAT
N

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 02 Januari s/d 31 Desember 2019

NISRAWATI, Amd. Keb

19871017 201001 2 021

uang, TMT PENATA MUDA, III.a

BIDAN

UPTD PUSKESMAS LALOLAE

SUDARNI GENO, SKM

19790923 2000122008

uang, TMT PENATA, III/c

KEPALA PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS LALOLAE

NILAI

Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH

19630910 198502 1 002

uang, TMT PEMBINA TK. I, IV.b

KEPALA DINAS

DINAS KESEHATAN