DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2019 2020
1 YANG DINILAI
a. Nama : drg. SATRIANI, SL
b. NIP : 19800404201411 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA, III.c
d. Jabatan : DOKTER GIGI PERTAMA
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : SUDARNI GENO,SKM
b. NIP : 19790923 200212 2 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA , III.c
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH
b. NIP : 19630910 198502 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA TK. I, IV.b
d. Jabatan : KEPALA DINAS
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 31 Desember 2019

Nama Pegawai : drg. SATRIANI, SL

NIP : 19800404201411 2 001
Pangkat Golongan Ruang : PENATA, III.c
Jabatan : DOKTER GIGI PERTAMA
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE

UPTD PUSKESMAS LALOLAE

TAHUN 2019
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINILAI
1 Nama SUDARNI GENO,SKM 1 Nama drg. SATRIANI, SL
2 NIP 19790923 200212 2 008 2 NIP 19800404201411 2 001
Pangkat/
3 Pangkat/ Gol.Ruang PENATA , III.c 3 PENATA, III.c
Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan DOKTER GIGI PERTAMA
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LALOLAE 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LALOLAE
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/ KUAL/
WAKTU
OUTPUT MUTU

1 mengumpulkan laporan Pelaksanaan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan 100 Dokumen 100 12 bln

2 melaksanakan dan menyusun rencana asuhan kesehatan gigi 1 kegiatan 100 12 bln

3 menganalisis hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan pedoman kerja untuk menyusun catatn medis pasien 1 Laporan 100 12 bln

4 melaksanakan konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya 1 kegiatan 100 12 bln

5 melaksanakan kegiatan konsultasi dari masyarakat 6 Kegiatan 100 12 bln

6 melaksanakan tugas sebagai sistem pelayanan gig dan mulut 1 Kegiatan 100 12 bln

7 laporan asistensi pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 1 Laporan 100 12 bln

8 melaksanakan tugas pencabutan gigi sulung dan permanen dengan infiltrasi anestesi 6 Kegiatan 100 12 bln

9 laporan rujukan pelyanan kesehatan gigi dan mulut 1 laporan 100 12 bln

Jumlah Angka Kredit

Tirawuta, 02 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUDARNI GENO,SKM drg. SATRIANI, SL

NIP.19790923 200212 2 008 NIP.19800404201411 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
RIANI, SL
4201411 2 001

III.c

GIGI PERTAMA
SKESMAS LALOLAE
TARGET

BIAYA

uta, 02 Januari 2019

Negeri Sipil Yang Dinilai

rg. SATRIANI, SL
800404201411 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
02 Januari s/d 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

mengumpulkan laporan Pelaksanaan pelayanan medik gigi dan mulut

1 100 kegiatan 100 12 bln 87 kegiatan 87 12
umum rawat jalan

2 melaksanakan dan menyusun rencana asuhan kesehatan gigi 1 Laporan 100 12 bln 1 Laporan 89 12

menganalisis hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan pedoman kerja

3 1 kegiatan 100 12 bln 1 kegiatan 89 12
untuk menyusun catatn medis pasien

4 melaksanakan konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya 6 Kegiatan 100 12 bln 2 Kegiatan 89 12

5 melaksanakan kegiatan konsultasi dari masyarakat 1 Kegiatan 100 12 bln 1 Kegiatan 84 12

6 melaksanakan tugas sebagai sistem pelayanan gig dan mulut 1 Laporan 100 12 bln 1 Laporan 89 12

7 Melaksanakan penyuluhan 6 Kegiatan 100 12 bln 5 Kegiatan 80 12

8 Bertanggung jawab atas kebersihan dan penataan ruang IGD 1 laporan 100 12 bln 1 laporan 84 12

Bertanggung jawab atas pemeliharaan dan pengamanan alat medis dan

9 1 Laporan 100 12 bln 1 Laporan 89 12
non medis di ruang IGD
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Tirawuta, 31 D
Pejabat

SUDARNI
NIP.19790923
ALISASI NILAI
PENGHIT CAPAIAN
Waktu Biaya UNGAN SKP
11 12 13 14

bln 250 83.33

bln 265 88.33

bln 265 88.33

bln 198 66.11

bln 260 86.67

bln 265 88.33

bln 239 79.78

bln 260 86.67

bln 265 88.33

###
###

83.99
(Baik)

Tirawuta, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

SUDARNI GENO,SKM
NIP.19790923 200212 2 008
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : drg. SATRIANI, SL

NIP : 19800404201411 2 001

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

Desember 2019
83.99 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 82 (Baik)

Integritas = 85 (Baik) KEPALA PUSKESMAS

Komitmen = 85 (Baik)

Disiplin = 82 (Baik)

Kerjasama = 80 (Baik) SUDARNI GENO,SKM

Kepemimpinan = 19790923 200212 2 008

Jumlah = 414

Nilai Rata-rata = 82.80 (Baik)

 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.99 x 60% 50.39

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 82 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 414

8. Nilai rata – rata 83.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 x 40% 33.20

83.59

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKESMAS LALOLAE BULAN 02 Januari s/d 31
1.
YANG DINILAI

a. N a m a drg. SATRIANI, SL

b. N I P 19800404201411 2 001
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK. I, III.b

d. Jabatan/Pekerjaan DOKTER GIGI PERTAMA

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS LALOLAE

SUDARNI GENO,SKM
NIP.19790923 200212 2 008 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a SUDARNI GENO,SKM
10. 10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19790923 200212 2 008

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA , III.c

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

drg. SATRIANI, SL
NIP.19800404201411 2 001 e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS LALOLAE

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH

b. N I P 19630910 198502 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK. I, IV.b

Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH
NIP.19630910 198502 1 002 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN

U PENILAIAN
nuari s/d 31 Desember 2019