DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2020 2021
1 YANG DINILAI
a. Nama : INDRAWATI ZAKIYAH, AMK
b. NIP : 19870725 201903 2 016
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR, II.c
d. Jabatan : PERAWAT
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : SUDARNI GENO,SKM
b. NIP : 19790923 200212 2 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA , III.c
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH
b. NIP : 19630910 198502 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA TK. I, IV.b
d. Jabatan : KEPALA DINAS
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 30 Desember 2020

Nama Pegawai : INDRAWATI ZAKIYAH, AMK

NIP : 19870725 201903 2 016
Pangkat Golongan Ruang: PENGATUR, II.c
Jabatan : PERAWAT
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE

UPTD PUSKESMAS LALOLAE

TAHUN 2020
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINILAI
1 Nama SUDARNI GENO,SKM 1 Nama INDRAWATI ZAKIYAH, AMK
2 NIP 19790923 200212 2 008 2 NIP 19870725 201903 2 016

3 Pangkat/ Gol.Ruang PENATA , III.c 3 Pangkat/ Gol.Ruang PENGATUR, II.c

4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT

5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LALOLAE 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LALOLAE
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/ KUAL/ WAKTU
OUTPUT MUTU

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga 60 Setiap Kegiatan 100 12

2 Melaksanakan analisis sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 60 Setiap Kegiatan 100 12

3 Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga 60 Setiap Kegiatan 100 12

4 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di Puskesmas 30 Setiap Kegiatan 100 12

5 Melaksanakan tugas jaga, tugas siaga dan tugas khusus 15 Setiap Kegiatan 100 12

6 Menyusun draft laporan kegiatan 15 Setiap Laporan 100 12

7 Menyusun laporan pelaksanaan tugas 20 Setiap Laporan 100 12

8 Menyusun laporan lain-lain 45 Setiap Laporan 100 12

Jumlah Angka Kredit

Tirawuta, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinila

SUDARNI GENO,SKM INDRAWATI ZAKIYAH, AMK

NIP.19790923 200212 2 008 NIP.19870725 201903 2 016
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NDRAWATI ZAKIYAH, AMK
19870725 201903 2 016

PENGATUR, II.c

PERAWAT
UPTD PUSKESMAS LALOLAE
TARGET

WAKTU BIAYA

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Tirawuta, 02 Januari 2020

gawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NDRAWATI ZAKIYAH, AMK

NIP.19870725 201903 2 016
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
02 Januari s/d 30 Desember 2020
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga 60

Setiap 100 12 Bulan 55
Setiap
87 12
Kegiatan Kegiatan

Melaksanakan analisis sederhana untuk merumuskan diagnosa Setiap Setiap

2 keperawatan pada individu 60
Kegiatan 100 12 Bulan 53 Kegiatan 85 12

3 Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga 60

Setiap 100 12 Bulan 52
Setiap
90 12
Kegiatan Kegiatan

4 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di Puskesmas 30

Setiap 100 12 Bulan 28
Setiap
75 12
Kegiatan Kegiatan

Setiap Setiap
5 Melaksanakan tugas jaga, tugas siaga dan tugas khusus 13
Kegiatan 100 12 Bulan 15 Kegiatan 75 12

6 Menyusun draft laporan kegiatan 14

Setiap 100 12 Bulan 13 Laporan 80 12
Laporan

7 Menyusun laporan pelaksanaan tugas 20

Setiap 100 12 Bulan 20
Setiap
82 12
Laporan Laporan

8 Menyusun laporan lain-lain 45

Setiap 100 12 Bulan 40
Setiap
85 12
Laporan Laporan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Tirawuta, 30 D
Pejabat

SUDARNI
NIP.19790923
ALISASI NILAI
PENGHI CAPAIAN
Waktu Biaya TUNGAN SKP
11 12 13 14

Bulan 255 84.89

Bulan 249 83.11

Bulan 253 84.22

Bulan 244 81.44

Bulan 266 88.79

Bulan 249 82.95

Bulan 258 86.00

Bulan 250 83.30

###
###

84.34
(Baik)

Tirawuta, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

SUDARNI GENO,SKM
NIP.19790923 200212 2 008
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : INDRAWATI ZAKIYAH, AMK

NIP : 19870725 201903 2 016

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari s/d 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020=

Desember 2020
84.34 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 85 (Baik)

Integritas = 80 (Baik) KEPALA PUSKESMAS

Komitmen = 85 (Baik)

Disiplin = 87 (Baik)

Kerjasama = 83 (Baik) SUDARNI GENO,SKM

Kepemimpinan = 19790923 200212 2 008

Jumlah = 420

Nilai Rata-rata = 84.00 (Baik)

 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.34 x 60% 50.60

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 87 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 420

8. Nilai rata – rata 83.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.40 x 40% 33.36

83.96

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKESMAS LALOLAE BULAN 02 Januari s/d 30
1.
YANG DINILAI

a. N a m a INDRAWATI ZAKIYAH, AMK

b. N I P 19870725 201903 2 016

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR, II.c

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS LALOLAE

SUDARNI GENO,SKM
NIP.19790923 200212 2 008 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a SUDARNI GENO,SKM
10. 10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19790923 200212 2 008

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA , III.c

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

INDRAWATI ZAKIYAH, AMK
NIP.19870725 201903 2 016 e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS LALOLAE

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH

b. N I P 19630910 198502 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK. I, IV.b

Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH
NIP.19630910 198502 1 002 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN

U PENILAIAN
nuari s/d 30 Desember 2020