FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SYARIF SOAMOLE 1 Nama JULIATI
2 NIP 19580630 198512 1 001 2 NIP 19750716 200604 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I II/d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Dodaga 5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Dodaga
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama Memberikan

1. 1,665 3,330 9 Laporan 100 12 bln -
Pelayanan Persalinan
2. Melaksanakan analisis Laporan Persalinan 5 10,000 15 Laporan 100 12 bln -

3. Merencanakan Laporan tindakan Persalinan 1,665 3,330 20 Laporan 100 12 bln -

4. Melakukan Pendataaan ibu hamil setiap bulan 0.925 1,850 6 Laporan 100 12 bln -

5. Melakukan Evaluasi laporan ibu hamil 0.925 1,850 22 Laporan 100 12 bln -

6. Melaksanakan Tugas Piket di PKM 0.76 1,520 30 Laporan 100 12 bln -

Unsur Penunjang
7. 0.25 0,25 10 Laporan 100 12 bln -
Melakukan Tindakan Pencegahan Penyakit pada ibu hamil di setiap Desa
8 Panitia Hari - Hari Besar Sebagai Pengurus 1 Laporan 100 12 bln -

Lolobata, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SYARIF SOAMOLE JULIATI

NIP.19580630 198512 1 001 NIP.19750716 200604 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Unsur Utama
1 3,330 9 Laporan 100 12 bln - 3,330 9 Laporan 100 12 bln - 276.00 92.00
Memberikan Pelayanan Persalinan

2 Melaksanakan analisis Laporan Persalinan 10,000 15 Laporan 100 12 bln - 10,000 15 Laporan 95 12 bln - 271.00 90.33

3 Merencanakan Laporan tindakan Persalinan 3,330 20 Laporan 100 12 bln - 3,330 20 Laporan 100 12 bln - 276.00 92.00

4 Melakukan Pendataaan ibu hamil setiap bulan 1,850 6 Laporan 100 12 bln - 1,850 6 Laporan 80 12 bln 256.00 64.00

5 Melakukan Evaluasi laporan ibu hamil 1,850 22 Laporan 100 12 bln - 1,850 22 Laporan 100 12 bln - 276.00 92.00

6 Melaksanakan Tugas Piket di PKM 1,520 30 Laporan 100 12 bln - 1,520 30 Laporan 90 12 bln - 266.00 88.67
Unsur Penunjang
7 Melakukan Tindakan Pencegahan 0,25 10 Laporan 100 12 bln - 0,25 10 Laporan 100 12 bln - 276.00 92.00
Penyakit pada ibu hamil di setiap Desa

8 Panitia Hari - Hari Besar Sebagai Pengurus 1 Laporan 100 12 bln - - 1 Laporan 80 12 bln - 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.04
Nilai Capaian SKP (Baik)

Lolobata, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

SYARIF SOAMOLE
NIP.19580630 198512 1 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.04 x 60% 52.23

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 409

8. Nilai rata – rata 81.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.80 x 40% 32.72

84.95

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS PERAWATAN DODAGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a JULIATI

b.      N I P 19750716 200604 2 008

9. DIBUAT TANGGAL, 07 JANUARI 2015
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan Ruang Pengatur Tk.I II/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e.      Unit Organisasi Puskesmas Perawatan Dodaga

SYARIF SOAMOLE
NIP. 19580630 198512 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a SYARIF SOAMOLE

10. DITERIMA TANGGAL, 08 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19580630 198512 1 001

c.      Pangkat, Golongan Ruang Penata Tk.I III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

JULIATI
NIP.19750716 200604 2 008 e.      Unit Organisasi Puskesmas Perawatan Dodaga

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 09 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr.BAHARUDIN IB.M.Kes

b.      N I P 19650515 199003 1 007

c.      Pangkat, Golongan Ruang Pembina Tk.I IV/b

dr.BAHARUDIN IB.M.Kes
NIP. 19650515 199003 1 007
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Timur