FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Adven Yohanes Ginting, SKM 1 Nama Fitri Mulyani, SKM
2 NIP 19851126 201001 1 005 2 NIP 197610242001122002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c /01 Oktober 2015 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / IIIb / 01 Oktober 2018
4 Jabatan Kepala Puskesmas Sioban 4 Jabatan Ka.TU Puskesmas Sioban
5 Unit Kerja Puskesmas Sioban 5 Unit Kerja Puskesmas Sioban
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Membagi tugas, arahan dan petunjuk kepada staf TU agar tercapai efisiensi dan
2 0 1 Kegiatan 100 1 bulan -
efektifitas pelaksanaan tugas

3 Membuat agenda surat masuk dan surat keluar 0 94 Kegiatan 100 1 bulan -

4 Melaporkan semua surat masuk kpd kapus dan melaksanakan disposisinya 0 5 Kegiatan 100 1 bulan -

5 Mengumpulkan hasil SKP Pegawai PNS 0 26 Dokumen 100 1 bulan -

7 Menyusun jadwal kegiatan 0 1 Kegiatan 100 1 bulan -

8 Mengkoordinir sistem pencatatan dan pelaporan program bulanan 0 1 Kegiatan 100 1 bulan -

10 Menyiapkan Lokmin bulanan 0 2 Kegiatan 100 1 bulan -

Memberikan layanan administrasi meliputi urusan kepegawaian, rumah tangga untuk

11 0 1 Kegiatan 100 1 bulan -
kelancaran tugas

12 Mengontrol dan merekap kehadiran pegawai sesuai daftar absensi 0 1 Dokumen 100 1 bulan -

Pejabat Penilai, Sioban, 02 September 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Adven Yohanes Ginting, SKM Fitri Mulyani, SKM

NIP. 19851126 201001 1 005 NIP.19761024 200112 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PNS yang Dinila : FITRI MULYANI , SKM

NIP : 197610242001122002
JABATAN : Ka.TU Puskesmas Sioban
UNIT KERJA : Puskesmas Sioban
JANGKA WAKTU PENILAIAN : Bulan September ( 1 Bulan )
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2 Membagi tugas, arahan dan petunjuk kepada staf TU agar tercapai efisiensi dan efektifitas pelaksanaan tugas 0 1 Kegiatan 100 1 bulan - 0 1 Kegiatan 77 1 bulan - 253.00 84.33

3 Membuat agenda surat masuk dan surat keluar 0 94 Kegiatan 100 1 bulan - 0 70 Kegiatan 77 1 bulan - 227.47 75.82

4 Melaporkan semua surat masuk kpd kapus dan melaksanakan disposisinya 0 5 Kegiatan 100 1 bulan - 0 3 Kegiatan 77 1 bulan - 213.00 71.00

5 Mengumpulkan hasil SKP Pegawai PNS 0 26 Dokumen 100 1 bulan - 0 26 Dokumen 77 1 bulan - 253.00 84.33

7 Menyusun jadwal kegiatan 0 1 Kegiatan 100 1 bulan - 0 1 Kegiatan 77 1 bulan - 253.00 84.33

8 Mengkoordinir sistem pencatatan dan pelaporan program bulanan 0 1 Kegiatan 100 1 bulan - 0 1 Kegiatan 77 1 bulan - 253.00 84.33

10 Menyiapkan Lokmin bulanan 0 2 Kegiatan 100 1 bulan - 0 2 Kegiatan 77 1 bulan - 253.00 84.33

11 Memberikan layanan administrasi meliputi urusan kepegawaian, rumah tangga untuk kelancaran tugas 0 1 Kegiatan 100 1 bulan - 0 1 Kegiatan 77 1 bulan - 253.00 84.33

12 Mengontrol dan merekap kehadiran pegawai sesuai daftar absensi 0 1 Dokumen 100 1 bulan - 0 1 Dokumen 77 1 bulan - 253.00 84.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)

81.906
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Sioban, 30 September 2019

Pejabat Penilai,

Adven Yohanes Ginting, SKM

NIP. 19851126 201001 1 005
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai ATAS KEBERATAN
81.91 x 60% 49.14
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 398

8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84

80.98

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB.KEPULAUAN MENTAWAI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2017
1. YANG DINILAI

a.      N a m a Fitri Mulyani, SKM

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017 b.      N I P 197610242001122002

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I / IIIb / 01 Oktober 2018

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka.TU Puskesmas Sioban

Adven Yohanes Ginting, SKM e.      Unit Organisasi Puskesmas Sioban

19851126 201001 1 005 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2018 a.      N a m a Adven Yohanes Ginting, SKM

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19851126 201001 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III.c /01 Oktober 2015

Fitri Mulyani, SKM d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Sioban

197610242001122002 e.      Unit Organisasi Puskesmas Sioban

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a LAHMUDDIN, SKM,S.IP

b.      N I P 19770423 200012 1 001

LAHMUDDIN, SKM,S.IP c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV .b / 01 April 2016

19770423 200012 1 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kepulauan Mentawai

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kepulauan Mentawai