Lampiran I : Peraturan Bupati Kepulauan Mentawai

Nomor : 15 Tahun 2018

Tanggal : 20 Maret 2018
Tentang : Pemberian Tambahan Penghasilan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Mentawai

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Adven Yohanes Ginting, SKM 1 Nama Fitri Mulyani, SKM
2 NIP 19851126 201001 1 005 2 NIP 197610242001122002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c /01 Oktober 2015 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / IIIb / 01 Oktober 2018
4 Jabatan Kepala Puskesmas Sioban 4 Jabatan Ka.TU Puskesmas Sioban
5 Unit Kerja Puskesmas Sioban 5 Unit Kerja Puskesmas Sioban
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Membagi tugas, arahan dan petunjuk kepada staf TU agar tercapai efisiensi dan
2 0 1 Kegiatan 100 1 bulan -
efektifitas pelaksanaan tugas

3 Membuat agenda surat masuk dan surat keluar 0 162 Kegiatan 100 1 bulan -

4 Melaporkan semua surat masuk kpd kapus dan melaksanakan disposisinya 0 10 Kegiatan 100 1 bulan -

5 Mengumpulkan hasil SKP Pegawai PNS 0 26 Dokumen 100 1 bulan -

7 Menyusun jadwal kegiatan 0 1 Kegiatan 100 1 bulan -

8 Mengkoordinir sistem pencatatan dan pelaporan program bulanan 0 1 Kegiatan 100 1 bulan -

10 Menyiapkan Lokmin bulanan 0 1 Kegiatan 100 1 bulan -

Memberikan layanan administrasi meliputi urusan kepegawaian, rumah tangga untuk

11 0 1 Kegiatan 100 1 bulan -
kelancaran tugas

12 Mengontrol dan merekap kehadiran pegawai sesuai daftar absensi 0 1 Dokumen 100 1 bulan -

13 Memperbarui DUK pegawai di puskesmas 0 1 Dokumen 100 1 bulan -

14 Mengkoordinir Pengobatan Massal 0 1 Dokumen 100 1 bulan -

Pejabat Penilai, Sioban, 01 April 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Adven Yohanes Ginting, SKM Fitri Mulyani, SKM

NIP. 19851126 201001 1 005 NIP.19761024 200112 2 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian April 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Membagi tugas, arahan dan petunjuk kepada staf TU agar tercapai efisiensi dan efektifitas
2
pelaksanaan tugas
0 1 Kegiatan 100 1 bulan - 0 1 Kegiatan 77 1 bulan - Err:520 Err:520 1

3 Membuat agenda surat masuk dan surat keluar 0 162 Kegiatan 100 1 bulan - 0 138 Kegiatan 77 1 bulan - Err:520 Err:520 1

4 Melaporkan semua surat masuk kpd kapus dan melaksanakan disposisinya 0 10 Kegiatan 100 1 bulan - 0 10 Kegiatan 77 1 bulan - Err:520 Err:520 1

5 Mengumpulkan hasil SKP Pegawai PNS 0 26 Dokumen 100 1 bulan - 0 26 Dokumen 77 1 bulan - Err:520 Err:520 1

7 Menyusun jadwal kegiatan 0 1 Kegiatan 100 1 bulan - 0 1 Kegiatan 77 1 bulan - Err:520 Err:520 1

8 Mengkoordinir sistem pencatatan dan pelaporan program bulanan 0 1 Kegiatan 100 1 bulan - 0 1 Kegiatan 77 1 bulan - Err:520 Err:520 1

10 Menyiapkan Lokmin bulanan 0 1 Kegiatan 100 1 bulan - 0 1 Kegiatan 77 1 bulan - Err:520 Err:520 1
Memberikan layanan administrasi meliputi urusan kepegawaian, rumah tangga untuk kelancaran
11
tugas
0 1 Kegiatan 100 1 bulan - 0 1 Kegiatan 77 1 bulan - Err:520 Err:520 1

12 Mengontrol dan merekap kehadiran pegawai sesuai daftar absensi 0 1 Dokumen 100 1 bulan - 0 1 Dokumen 77 1 bulan - Err:520 Err:520 1

13 Memperbarui DUK pegawai di puskesmas 0 1 Dokumen 100 1 bulan - 0 1 Dokumen 77 1 bulan - Err:520 Err:520 1

14 Mengkoordinir Pengobatan Massal 0 1 Dokumen 100 1 bulan - 0 1 Dokumen 77 1 bulan - Err:520 Err:520 1

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

(tugas tambahan)

Err:520 11
Nilai Capaian SKP
Err:520

Sioban, 3 Mei 2019

Pejabat Penilai,

Adven Yohanes Ginting, SKM

NIP. 19851126 201001 1 005
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

Err:520 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! Err:520

#VALUE! #VALUE! Err:520
Err:520 0 #VALUE! 85.1851852 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520

Err:520 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520

Err:520 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0.0000 #VALUE! Err:520

Err:520 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0 #VALUE! Err:520

Err:520 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0 #VALUE! Err:520

Err:520 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0 #VALUE! Err:520

Err:520 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! Err:520

#VALUE! #VALUE! Err:520
Err:520 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0 #VALUE! Err:520

Err:520 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0 #VALUE! Err:520

Err:520 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! Err:520 0 #VALUE! Err:520

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 Err:520
253

238.1852 Err:520

253 Err:520

253 Err:520

253 Err:520

253 Err:520

253 Err:520

Err:520
253

253 Err:520

253 Err:520

253 Err:520
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai ATAS KEBERATAN
Err:520 x 60% Err:520
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 398

8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84

Err:520

NILAI PRESTASI KERJA Err:520

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB.KEPULAUAN MENTAWAI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2017
YANG DINILAI
1.
a.      N a m a Fitri Mulyani, SKM

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017 b.      N I P 197610242001122002

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I / IIIb / 01 Oktober 2018

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka.TU Puskesmas Sioban

Adven Yohanes Ginting, SKM e.      Unit Organisasi Puskesmas Sioban

19851126 201001 1 005 PEJABAT PENILAI

2.
10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2018 a.      N a m a Adven Yohanes Ginting, SKM

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19851126 201001 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III.c /01 Oktober 2015

Fitri Mulyani, SKM d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Sioban

197610242001122002 e.      Unit Organisasi Puskesmas Sioban

11.DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2018 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a LAHMUDDIN, SKM,S.IP

b.      N I P 19770423 200012 1 001

LAHMUDDIN, SKM,S.IP c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV .b / 01 April 2016

19770423 200012 1 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kepulauan Mentawai

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kepulauan Mentawai