Lampiran I : Peraturan Bupati Kepulauan Mentawai

Nomor : 7 Tahun 2021

Tanggal : 15 Februari 2021
Tentang : Pemberian Tambahan Penghasilan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kebupaten Kepulauan Mentawai

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Fitri Mulyani,SKM 1 Nama Roida Sylvia S, Amd.Kep
2 NIP 197610242001122002 2 NIP 19930122 201903 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I. III/b, 01 Oktober 2018 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Kepala Puskesmas Sioban 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja Puskesmas Sioban 5 Unit Kerja Puskesmas Sioban
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 0.02 20 Laporan 100 1 bulan -

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

2 0.0008 0.016 20 Logbook 100 1 bulan -
keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
3 0.004 0.072 18 Logbook 100 1 bulan -
dalam rangka melakukan upaya promotif
Melakukan Tindakan Keperawatan pada kondisi gawat
4 0.0043 0.043 10 Logbook 100 1 bulan -
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
5 0.0018 0.027 15 Logbook 100 1 bulan -
Maternitas

6 Melakukan perawatan luka 0.0025 0.0375 15 Logbook 100 1 bulan -

7 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0.016 20 Logbook 100 1 bulan -

Sioban, 02 Februari 2022

Pejabat Penilai,

Fitri Mulyani,SKM Roida Sylvia S, Amd.Kep

197610242001122002 19930122 201903 2 004
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PNS YANG DINILAI : Roida Sylvia S, Amd.Kep
NIP : 19930122 201903 2 004
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : Puskesmas Sioban
JANGKA WAKTU PENILAIAN : Februari (1 Bulan)

TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.02 20 Laporan 100 1 bulan - 0.02 20 Laporan 83 1 bulan - 259.00 86.33

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

2 0.016 20 Logbook 100 1 bulan - 0.0152 19 Logbook 83 1 bulan - 254.00 84.67
keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan
3 0.072 20 Logbook 100 1 bulan - 0.076 19 Logbook 83 1 bulan - 254.00 84.67
Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
Melakukan Tindakan Keperawatan pada kondisi gawat
4 0.043 11 Logbook 100 1 bulan - 0.043 10 Logbook 83 1 bulan - 249.91 83.30
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
5 0.027 15 Logbook 100 1 bulan - 0.0252 14 Logbook 83 1 bulan - 252.33 84.11
di area Maternitas
6 Melakukan perawatan luka 0.0375 15 Logbook 100 1 bulan - 0.035 14 Logbook 83 1 bulan - 252.33 84.11
7 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.016 20 Logbook 100 1 bulan - 0.0152 19 Logbook 83 1 bulan - 254.00 84.67

84.551
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Sioban, 26 Februari 2022

Pejabat Penilai,

Fitri Mulyani,SKM
197610242001122002
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.55 x 60% 50.73

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

82.73

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KAB.KEPULAUAN MENTAWAI JANGKA WAKTU PENILAIAN
RSUD KEPULAUAN MENTAWAI BULAN : 02 Maret s/d 31 Desember 2019
1. YANG DINILAI

a.      N a m a Roida Sylvia S, Amd.Kep

b.      N I P 19930122 201903 2 004

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, II/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

e.      Unit Organisasi Puskesmas Sioban

Fitri Mulyani,SKM
197610242001122002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Fitri Mulyani,SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 197610242001122002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I. III/b, 01 Oktober 2018

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Sioban

Roida Sylvia S, Amd.Kep
19930122 201903 2 004
e.      Unit Organisasi Puskesmas Sioban

11.DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2020 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Lahmuddin, SKM.,S.IP.M.IP

b.      N I P 19580829 198403 1 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

Lahmuddin, SKM.,S.IP.M.IP
19580829 198403 1 004
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan