FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns. Wahyu Oktoviyanti,S.Kep.MM 1 Nama Suhanda Putra, S.ST
2 NIP 197210071995032003 2 NIP 198512092011011001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda T. I (III/b)
4 Jabatan Kasie Keperawatan Rawat Jalan 4 Jabatan Perawat Ahli Muda
5 Unit Kerja RSUD. Abdoel Wahab Sjahranie 5 Unit Kerja RSUD. Abdoel Wahab Sjahranie
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0,0025 1.5000 600 Laporan 100 12 Bulan -

2 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0,002 1340.0000 670 Laporan 100 12 Bulan -

3 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0,0022 #VALUE! 770 Laporan 100 12 Bulan -
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan, menetapkan
4 0,002 1740.0000 870 Laporan 100 12 Bulan -
tindakan

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0,002 1740.0000 870 laporan 100 12 Bulan -

6 Melakukan perawatan luka 0,004 3080.0000 770 Logbook 100 12 Bulan -

7 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0,0025 #VALUE! 670 Logbook 100 12 Bulan -

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada

8 0,0029 #VALUE! 770 Logbook 100 12 Bulan -
tahap pre/intra/post operasi

9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0,0018 #VALUE! 870 Logbook 100 12 Bulan -

10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0,002 1740.0000 870 Logbook 100 12 Bulan -

Samarinda, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns. Wahyu Oktoviyanti,S.Kep.MM Suhanda Putra, S.ST

197210071995032003 198512092011011001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIA
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN N SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.7500 300 Laporan 100 6 Bulan - 0.6250 250 Laporan 6 Bulan - 159 53.11

2 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.6700 335 Laporan 100 6 Bulan - 0.6000 300 Laporan 6 Bulan - 166 55.18

3 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0.8470 385 Laporan 100 6 Bulan - 0.7700 350 Laporan 6 Bulan - 167 55.64

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,

4
menetapkan tindakan
0.8700 435 Laporan 100 6 Bulan - 0.8000 400 Laporan 6 Bulan - 168 55.98

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.8700 435 laporan 100 6 Bulan - 0.8000 400 laporan 6 Bulan - 168 55.98

6 Melakukan perawatan luka 1.5400 385 Logbook 100 6 Bulan - 1.4000 350 Logbook 6 Bulan - 167 55.64

7 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.8375 335 Logbook 100 6 Bulan - 0.7500 300 Logbook 6 Bulan - 166 55.18

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan

8
pada tahap pre/intra/post operasi
1.1165 385 Logbook 100 6 Bulan - 1.0150 350 Logbook 6 Bulan - 167 55.64

9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.7830 435 Logbook 100 6 Bulan - 0.7200 400 Logbook 6 Bulan - 168 55.98

10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.8700 435 Logbook 100 6 Bulan - 0.8000 400 Logbook 6 Bulan - 168 55.98

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (Tambahan)

(Tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

55.43
Nilai Capaian SKP
(Sedang)

Semarang, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai,

Ns. Wahyu Oktoviyanti,S.Kep.MM

197210071995032003
 4 UNSUR YANG DINILAI Jumlah

PENILAIAN PRESTASI KERJA a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 55.43 x 60% 33.26

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

PEGAWAI NEGERI SIPIL
2. Integritas (Buruk)
RSUD. ABDOEL WAHAB SJAHRANIE JANGKA WAKTU PENILAIAN
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR BULAN: 01 Januari s/d 30 Juni 2021
3. Komitmen (Buruk)

1 YANG DINILAI 4. Disiplin (Buruk)

a. N a m a Suhanda Putra, S.ST b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

b. N I P 198512092011011001 6. Kepemimpinan - -

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda T. I (III/b) 7. Jumlah 0

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Muda 8. Nilai rata – rata #DIV/0! #DIV/0!

e. Unit Organisasi RSUD. Abdoel Wahab Sjahranie 9. Nilai Perilaku Kerja #DIV/0! x 40% #DIV/0!

2 PEJABAT PENILAI #DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA
a. N a m a Ns. Wahyu Oktoviyanti,S.Kep.MM #DIV/0!

b. N I P 197210071995032003
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)

d. Jabatan/Pekerjaan Kasie Keperawatan Rawat Jalan

e. Unit Organisasi RSUD. Abdoel Wahab Sjahranie

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a Ns. Suwanto, S.Kep.M.Adm.Kes

b. N I P 197103271996031001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat I IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan

Tanggal, ………………….

e. Unit Organisasi RSUD. Abdoel Wahab Sjahramie

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT 9. DIBUAT TANGGAL, 01 Juli 2021

PENILAI ATAS KEBERATAN PEJABAT PENILAI

Ns. Wahyu Oktoviyanti,S.Kep.MM

197210071995032003

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Suhanda Putra, S.ST

198512092011011001

11. DITERIMA TANGGAL, 05 Juli 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI

Tanggal, …………………. Ns. Suwanto, S.Kep.M.Adm.Kes

197103271996031001