Asuhan Keperawatan pada Pasien

dengan Combustio di Ruang Cempaka

Panel Expert
Kelompok 2
 Identitas Pasien
Nama : Tn. MA
Usia : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang Bakso
Alamat : Manunggal Jaya, Sebulu
Tgl Masuk RS : 29 Maret 2019
Tgl Pengkajian : 8 April 2019
Diagnosa Medis : Combustio Gr II AB 20%
• Keluhan Utama : Nyeri Luka Post Operasi

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan yang didapatkan pada saat pengkajian yaitu klien
mengatakan nyeri pada daerah luka bekas operasi, nyeri dirasakan
meningkat saat bergerak dan beraktivitas. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk- tusuk dengan skala nyeri 5 di daerah luka operasi dan nyeri
dirasakan hilang timbul dengan durasi 5 menit.
Keluhan lain yang dirasakan adalah lengan kiri tidak bisa
digerakan secara maksimal sehingga tangan kiri jarang
digerakkan. Pasien mengatakan terasa gatal dan perih pada
luka yang sudah mulai kering serta banyak luka yang sudah
terkelupas. Pasien mengatakan juga pengen menggaruk pada
area yang gatal dan susah tidur karena rasa gatal yang
membuat pasien terasa tidak nyaman.
 Analisa Data
1. DS : Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera Nyeri Akut ( D.0077)
P : Nyeri post op debridemen ke 4
kimiawi (luka
Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk
R : lokasi di leher, dada, perut, bakar)
lengan kiri atas dan dibawah ketiak
S : Skala 5
T : Hilang timbul durasi 5 menit

DO :
a. Pasien tampak meringis
kesakitan ketika menggerakan
lengan kiri atas.
b. Gerakan lengan kiri atas sangat
terbatas
c. Berfokus pada diri sendiri saat
nyeri timbul
2 DS : Suhu lingkungan Gangguan Integritas
a. Pasien mengatakan luka yang ekstrim Kulit (D.0129)
saya habis dibersihkan (paska luka
terasa nyeri, tetapi ada juga bakar)
muncul rasa gatal.

DO :
a. Pasien Post Op
debridemen ke 4 hari ke 0
b. Terdapat luka yang masih
basah pada daerah leher,
lengan atas kanan kiri,
dada, perut dan punggung
c. Terlihat luka bakar grade II
AB
d. Terlihat kemerahan pada
luka
3. DS : Nyeri dan Gangguan Mobilitas
a. Pasien mengatakan tidak penurunan Fisik (D.0054)
bisa menggerakan tangan kiri kekuatan otot
secara maksimal
b. Sakit kalau dipaksakan untuk
bergerak
c. Tangan kirinya jarang saya
gerakan karena sakit

DO :
a. Gerakan lengan kiri dan
sendi bahu kiri terbatas
b. Gerakan lengan atas kiri dan
bahu kiri tidak maksimal
c. Pasien jarang terlihat
menggerakan lengan dan
bahu kirinya
d. Menghindari berbaring
kesamping kiri
e. MMT
4 DS : Gejala Penyakit Gangguan Rasa Nyaman
a. Pasien mengatakan gatal pada (D.0074)
daerah luka
b. “ pengen saya garuk-garuk
pokoknya biar hilang gatalnya”
c. “ kalau habis dibersihkan
lukanya dikamar operasi
gatalnya hilang”.

DO :
a. Terlihat gelisah, ingin
menggaruk daerah lukanya
b. Menggaruk daerah sekitar luka
secara perlahan
c. Terlihat bolak balik ditempat
tidur
5 DS : - Evaporasi dan Risiko
DO : kekurangan Hipovolemia
a. TD : 110/70 mmHg cairan (D.0034)
b. Membran mukosa
bibir kering
c. Post Op debridemen
ke 4
d. Luas luka bakar 20 %
e. Urine jernih
6 DS : - Ketidakadekuatan Risiko Infeksi (D.0142)
DO : pertahanan tubuh primer
a. HR : 88x/menit akibat kerusakan
b. TD : 110/70 mmHg integritas kulit (luka
c. Suhu : 36,0’C bakar) dan peningkatan
organisme patogen
d. Tanda Infeksi : Tumor (-), Dolor (+),
Kalor (+), Rubor (+), Fungsiolesa (+)

e. Luka Bakar Grade 2 dengan luas 20

%

f. Post Op Debridement ke IV

g. Leukosit : 10.450 /ul

h. Albumin : 3,3 gr/dl

i. Pasien mendapatkan perawatan luka

bakar sejak 29/3/2019

j. Kehilangan/ kerusakan jaringan kulit

epidermis-dermis daerah luka bakar

k. Terlihat luka bakar yang masih basah

di beberapa tempat

l. Verban luka bakar banyak yang

terkelupas

m. Terpasang kateter ukuran 16 hari ke

11
7 DS : Kelemahan Defisit perawatan diri
a. Pasien mengatakan belum ada (D.0109)
mandi dan cuci rambut
b. Badan terasa gatal
c. Kepala terasa gatal

DO :
a. Kepala dan rambut terlihat
kotor, terdapat lesi
b. Badan terlihat kusam
c. Badan sedikit berbau
d. Kuku terlihat kotor
 Rencana Tindakan
NO Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi
Hasil
Keperawatan

1 08 April 2018 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)

berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan agen selama 3 x 24 jam
1.1 Identifikasi lokasi,
pencedera kimiawi diharapkan masalah karakteristik, durasi, frekuensi,
(Terbakar/Luka keperawatan nyeri akut kualitas, intensitas nyeri.
1.2 Identifikasi skala nyeri
Bakar) dapat berkurang atau
1.3 Identifikasi respon nyeri non
teratasi dengan kriteria verbal
hasil : (L.08066) 1.4 Identifikasi faktor yang
memperberat dan
- Keluhan nyeri memperingan nyeri
menurun dengan skala 1.5 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Meringis menurun
dengan skala Terapeutik

- Gelisah menurun 1.6 Berikan teknik non

dengan skala farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kesulitan tidur
1.7 Kontrol lingkungan yang
menurun dengan skala memperberat rasa nyeri
M CM S CM M 1.8 Fasilitasi istirahat dan tidur

1 2 3 4 5 Edukasi

1.9 Jelaskan penyebab, periode

- Frekuensi nadi
dan pemicu nyeri
membaik (60-100 1.10 Jelaskan strategi meredakan
x/mnt) nyeri

Kolaborasi

1.11 Kolaborasi pemberian

analgetik
2 08 April 2018 Gangguan Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit
integritas kulit tindakan keperawatan (I.11353)

berhubungan selama 3 x 24 jam Observasi

dengan suhu diharapkan masalah 2.1 Identifikasi penyebab
lingkungan yang keperawatan gangguan gangguan integritas kulit (mis.
perubahan sirkulasi, perubahan
ekstrim integritas kulit dapat
status nutrisi, penurunan
berkurang atau teratasi kelembaban, suhu lingkungan
dengan kriteria hasil : ekstrim, penurunan mobilitas)
Terapeutik
( L.14125)
2.2 Ubah posisi setiap 2 jam jika
- Kerusakan jaringan tirah baring
2.3 Gunakan produk berbahan
menurun dengan skala
petrollum atau minyak pada
- Kerusakan lapisan kulit kering
kulit menurun dengan 2.4 Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
skala
Edukasi
- Kemerahan menurun
2.5 Anjurkan menggunakan
dengan skala
pelembab
- Perfusi jaringan 2.6 Anjurkan meningkatkan
meningkat dengan asupan nutrisi
skala 2.7 Anjurkan menghindari paparan
suhu ekstrim
- Kesulitan tidur 2.8 Anjurkan mandi dan
menurun dengan skala menggunakan sabun
M CM S CM M secukupnya

1 2 3 4 5

- Suhu kulit membaik

dengan skala
- Sensasi membaik
dengan skala
- Pertumbuhan rambut
membaik dengan
skala
3. 08 April 2018 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi (I.06171)
mobilitas fisik tindakan keperawatan Observasi
berhubungan selama 3 x 24 jam
3.1 Identifikasi adanya nyeri dan
dengan nyeri dan diharapkan masalah keluhan fisik lainnya
penurunan keperawatan gangguan 3.2 Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
kekuatan otot mobilitas fisik teratasi
3.3 Monitor frekuensi jantung dan
dengan kriteria hasil : tekanan darah sebelum
(L.05042) melakukan ambulasi

- Pergerakan Terapeutik

ekstremitas 3.4 Fasilitasi aktivitas ambulasi

dengan alat bantu
meningkat dengan
3.5 Fasilitasi melakukan mobilitas
skala fisik, jika perlu
- Kekuatan otot 3.6 Libatkan keluarga untuk
meningkat dengan membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
skala
Edukasi
- Rentang Gerak
(ROM) meningkat 3.7 Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
dengan skala
3.8 Ajarkan ambulasi sederhana
M CM S CM M
yang harus dilakukan (mis.
1 2 3 4 5 berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan sesuai
- Kaku sendi menurun toleransi)
dengan skala
- Kelemahan fisik
menurun dengan
skala
4 08 April 2018 Gangguan rasa Setelah dilakukan Perawatan kenyamanan (I.08245)
nyaman tindakan keperawatan Observasi
berhubungan selama 3 x 24 jam
4.1 Observasi gejala yang tidak
dengan gejala diharapkan masalah menyenangkan (gatal)
penyakit keperawatan gangguan 4.2 Identifikasi pemahaman
tentang kondisi, situasi dan
rasa nyaman dapat
perasaannya
berkurang atau teratasi 4.3 Identifikasi masalah spiritual
dengan kriteria hasil : dan emosional
(L.08064) Terapeutik

4.4 Berikan posisi yang nyaman

- Keluhan tidak 4.5 Ciptakan lingkungan yang
nyaman (gatal) nyaman
menurun dengan skala 4.6 Dukungan keluarga dan
pengasuh terlibat dalam
- Gelisah menurun
terapi/pengobatan
dengan skala Edukasi
- Kesulitan tidur
4.7 Jelaskan mengenai kondisi dan
menurun dengan skala pilihan terapi/pengobatan
M CM S CM M 4.8 Ajarkan terapi relaksasi
Kolaborasi
1 2 3 4 5
4.9 Kolaborasi pemberian anti
pruritus, jika perlu
5 08 April 2018 Risiko Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia
hypovolemia tindakan keperawatan (I.03116)

berhubungan selama 3 x 24 jam Observasi

dengan evaporasi diharapkan masalah 5.1 Periksa tanda dan gejala
dan kekurangan risiko hypovolemia tidak hypovolemia ( mis. frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
intake cairan menjadi aktual dengan
lemah, tekanan darah menurun,
kriteria hasil : (L.03028) tekanan darah menyempit,
turgor kulit menurun,
- Kekuatan nadi
membran mukosa kering,
meningkat dengan volume urine menurun, haus,
skala lemah)
5.2 Monitor intake dan output
- Output urine
cairan
meningkat dengan
Terapeutik
skala
- Membran mukosa 5.3 Hitung kebutuhan cairan
5.4 Berikan posisi modified
lembab meningkat
Trendelenburg
dengan skala 5.5 Berikan asupan cairan oral
M CM S CM M
Edukasi
1 2 3 4 5
5.6 Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
- Edema perifer
5.7 Anjurkan menghindari
menurun dengan perubahan posisi mendadak
skala
Kolaborasi
- Tekanan darah
5.8 Kolaborasi pemberian cairan
membaik dengan
isotonis (mis, NaCl, RL)
skala 5.9 Kolaborasi pemberian cairan
- Turgor kulit membaik koloid (mis. Albumin,
Plasmanate)
dengan skala
6 08 April 2018 Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (I.14539)
berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan selama 3 x 24 jam
6.1 Monitor tanda dan gejala
ketidakadekuatan diharapkan masalah infeksi lokal dan sistemik
pertahanan tubuh keperawatan risiko Terapeutik
primer ; kerusakan infeksi tidak menjadi 6.2 Batasi jumlah pengunjung
integritas kulit aktual dengan kriteria 6.3 Berikan perawatan kulit pada
area edema
akibat luka bakar. hasil : (L.14137)
6.4 Cuci tangan sebelum dan
- Demam menurun sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
dengan skala 6.5 Pertahankan teknik aseptik
- Kemerahan menurun Edukasi
dengan skala 6.6 Jelaskan tanda dan gejala
- Nyeri menurun infeksi
dengan skala 6.7 Ajarkan cara mencuci tangan
yang benar
- Bengkak menurun,
6.8 Ajarkan meningkatkan asupan
cairan berbau busuk nutrisi
menurun dengan skala Kolaborasi
M CM S CM M
6.9 Kolaborasi pemberian
antibiotik bila perlu
1 2 3 4 5

- Kadar sel darah putih

(leukosit) membaik
dengan skala
- Kebersihan badan
meningkat dengan
skala
7 08 April 2018 Defisit perawatan Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri
diri berhubungan tindakan keperawatan (I.11348)

dengan kelemahan. selama 3 x 24 jam Observasi

diharapkan masalah 7.1 Identifikasi kebiasaan aktivitas
keperawatan defisit perawatan diri sesuai usia
7.2 Monitor tingkat kemandirian
perawatan diri dapat
7.3 Identifikasi kebutuhan alat,
teratasi dengan kriteria bentuk kebersihan diri,
hasil : (L.11103) berpakaian, berhias dan makan

- Kemampuan mandi Terapeutik

meningkat dengan 7.4 Sediakan lingkungan yang

terapeutik
skala
7.5 Siapkan keperluan pribadi
- Kemampuan ( misal ; sikat gigi, pasta dan
mengenakan pakaian sabun mandi )
meningkat dengan 7.6 Dampingi pasien melakukan
perawatan diri sampai mandiri
skala
7.7 Fasilitasi kemandirian, bantu
- Kemampuan ke toilet jika tidak mampu melakukan
(BAB/BAK) perawatan diri

meningkat dengan Edukasi

skala 7.8 Anjurkan melakukan
- Minat melakukan perawatan diri secara konsisten
perawatan diri sesuai kemampuan.

meningkat dengan
skala
M CM S CM M

1 2 3 4 5
Dokumentasi

Diagnosa Yang Teratasi :
Defisit Perawatan Diri b.d
Kelemahan
Diagnosa Risiko Tidak Terjadi :
Risiko Hipovolemia
Risiko Infeksi
Evaluasi
Diagnosa Yang Teratasi Sebagian :
Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Kimiawi
(Luka Bakar)
Gangguan Integritas Kulit b.d Suhu
Lingkungan yang Ekstrim
Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri dan
Penurunan Kekuatan Otot
Gangguan Rasa Nyaman b.d gejala
penyakit
Makasih Bosscuuu !!!!!!