FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama FEBRI DORA, S.Kep.,NERS 1 Nama ADITYA FEBRIAN, Am.Kep
2 NRP 197502232002122004 2 NIP 199102092020121001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK I / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang CAPEG
4 Jabatan KAUR YANWAT 4 Jabatan PELAKSANA TERAMPIL - PERAWAT
5 Unit Kerja RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI 5 Unit Kerja RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 0.07 70 kegiatan 100 6 bln -

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 0.048 60 kegiatan 100 6 bln -

3 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0.056 70 kegiatan 100 6 bln -

4 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana / kritikal 0.0043 0.258 60 kegiatan 100 6 bln -

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas resiko penularan
5 0.0012 0.09 75 kegiatan 100 6 bln -
infeksi

6 Melakuakan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah 0.0019 0.1425 75 kegiatan 100 6 bln -

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 0.0016 0.128 80 kegiatan 100 6 bln -

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap
8 0.0017 0.102 60 kegiatan 100 6 bln -
pre / intra / post operasi

9 Melakukan perawatan luka 0.0025 0.15 60 kegiatan 100 6 bln -

10 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0.032 40 kegiatan 100 6 bln -

Pejabat Penilai, Jambi, 2 Januari 2021

KAUR YANWAT Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

FEBRI DORA, S.Kep.,NERS ADITYA FEBRIAN, Am.Kep

PENATA TK I NIP 197502232002122004 CAPEG NIP 199102092020121001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI
\ NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.07 70 kegiatan 100 6 bln - 3.15 45 kegiatan 100 6 bln - 240.29 80.10

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

2 0.048 60 kegiatan 100 6 bln - 1.92 40 kegiatan 100 6 bln - 242.67 80.89
keperawatan

3 Memberikan oksigenasi sederhana 0.056 70 kegiatan 100 6 bln - 2.8 50 kegiatan 100 6 bln - 247.43 82.48

Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /

4 0.258 60 kegiatan 100 6 bln - 7.74 30 kegiatan 100 6 bln - 226.00 75.33
bencana / kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta
5 0.09 75 kegiatan 100 6 bln - 4.5 50 kegiatan 100 6 bln - 242.67 80.89
bebas resiko penularan infeksi
Melakuakan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
6 0.1425 75 kegiatan 100 6 bln - 7.125 50 kegiatan 100 6 bln - 242.67 80.89
pada area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di
7 0.128 80 kegiatan 100 6 bln - 6.4 50 kegiatan 100 6 bln - 238.50 79.50
area anak
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 0.102 60 kegiatan 100 6 bln - 4.08 40 kegiatan 100 6 bln - 242.67 80.89
pembedahan pada tahap pre / intra / post operasi

9 Melakukan perawatan luka 0.15 60 kegiatan 100 6 bln - 6 40 kegiatan 100 6 bln - 242.67 80.89

10 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.032 40 kegiatan 100 6 bln - 0.96 30 kegiatan 100 6 bln - 251.00 83.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:

1
2
80.55
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Jambi, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

FEBRI DORA, S.Kep.,NERS

PENATA TK I NIP 197502232002122004
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

80.10 0 #VALUE! 64.2857142857 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 240.286

80.89 0 #VALUE! 66.6666666667 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.667

82.48 0 #VALUE! 71.4285714286 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.429

75.33 0 #VALUE! 50 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 226

80.89 0 #VALUE! 66.6666666667 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.667

80.89 0 #VALUE! 66.6666666667 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.667

79.50 0 #VALUE! 62.5 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 238.5

80.89 0 #VALUE! 66.6666666667 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.667

80.89 0 #VALUE! 66.6666666667 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.667

83.67 0 #VALUE! 75 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 persen wakpersen bia kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24

0.0000 #VALUE! #VALUE! 240.285714285714 1 80.10 0 #VALUE! 64.2857143 100 76 #VALUE! 76 100
240.285714285714

0.0000 #VALUE! #VALUE! 242.666666666667 1 80.89 0 #VALUE! 66.6666667 100 76 #VALUE! 76 100
242.666666666667

0.0000 #VALUE! #VALUE! 247.428571428571 1 82.48 0 #VALUE! 71.4285714 100 76 #VALUE! 76 100
247.428571428571

0.0000 #VALUE! #VALUE! 226 1 75.33 0 #VALUE! 50 100 76 #VALUE! 76 100

226

1 80.89 0 #VALUE! 66.6666667 100 76 #VALUE! 76 100

1 80.89 0 #VALUE! 66.6666667 100 76 #VALUE! 76 100

1 79.50 0 #VALUE! 62.5 100 76 #VALUE! 76 100

1 80.89 0 #VALUE! 66.6666667 100 76 #VALUE! 76 100

1 80.89 0 #VALUE! 66.6666667 100 76 #VALUE! 76 100

0.0000 #VALUE! #VALUE! 251 1 83.67 0 #VALUE! 75 100 76 #VALUE! 76 100

251
RB<24 RB>24

#VALUE! #VALUE! 240.285714

#VALUE! #VALUE! 242.666667

#VALUE! #VALUE! 247.428571

#VALUE! #VALUE! 226

#VALUE! #VALUE! 242.666667

#VALUE! #VALUE! 242.666667

#VALUE! #VALUE! 238.5

#VALUE! #VALUE! 242.666667

#VALUE! #VALUE! 242.666667

#VALUE! #VALUE! 251

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
80.55 x 60% 48.33

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 83 (Baik)

3. Komitmen 83 (Baik)

4. Disiplin 83 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 415

8. Nilai rata – rata 83.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 x 40% 33.20

81.53

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA JANGKA WAKTU PENILAIAN
DAERAH JAMBI BULAN : 2 JANUARI s/d 30 JUNI 2021
1.
YANG DINILAI

a. Nama ADITYA FEBRIAN, Am.Kep

b. N RP / NIP 199102092020121001
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT CAPEG

d. Jabatan/Pekerjaan PELAKSANA TERAMPIL - PERAWAT

e. Unit Organisasi RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI

FEBRI DORA, S.Kep.,NERS
PENATA TK I NIP 197502232002122004 2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama FEBRI DORA, S.Kep.,NERS

10. DITERIMA TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N R P / NIP 197502232002122004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK I / III D

d. Jabatan/Pekerjaan KAUR YANWAT

ADITYA FEBRIAN, Am.Kep
CAPEG NIP 199102092020121001
e. Unit Organisasi RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 30 JUNI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. HERAWATI

b. NRP / NIP 197806032005012011

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA / IV A

d. Jabatan/Pekerjaan KASUBBID YANMEDDOKPOL

dr. HERAWATI
PEMBINA NIP 197806032005012011
e. Unit Organisasi RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JANUARI s.d JUNI TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA ADITYA FEBRIAN, Am.Kep NAMA FEBRI DORA, S.Kep.,NERS
NIP 199102092020121001 NIP 197502232002122004
PANGKAT/GOL RUANG CAPEG PANGKAT/GOL RUANG PENATA TK I / III D
JABATAN PELAKSANA TERAMPIL - PERAWAT JABATAN KAUR YANWAT
UNIT KERJA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI UNIT KERJA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 80.55
B PERILAKU KERJA PEGAWAI 83.00
1 Orientasi Pelayanan 83 CUKUP
2 Integrasi 83 CUKUP
3 Komitmen 83 CUKUP
4 Disiplin 83 CUKUP
5 Kerjasama 83 CUKUP
6 Kepemimpinan 0
NILAI KINERJA PNS 81.53 CUKUP
C IDE BARU
NILAI AKHIR 81.53 CUKUP

Jambi, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai Kinerja,
KAUR YANWAT

FEBRI DORA, S.Kep.,NERS

PENATA TK I NIP 197502232002122004
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI
PERIODE PENILAIAN
2 JANUARI S.D. 30 JUNI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA ADITYA FEBRIAN, Am.Kep NAMA FEBRI DORA, S.Kep.,NERS
NIP 199102092020121001 NRP 197502232002122004
PANGKAT/GOL RUANG CAPEG PANGKAT/GOL RUANG PENATA TK I / III D
JABATAN PELAKSANA TERAMPIL - PERAWAT JABATAN KAUR YANWAT
UNIT KERJA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI UNIT KERJA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 80.55

b. Perilaku Kerja Pegawai 83.00

NILAI PERSENTASI KERJA PNS
(60% Nilai SKP dan 40% Perilaku Kerja) 81.53

Jambi, 30 Juni 2021

Pejabat yang dinilai Pejabat Penilai

ADITYA FEBRIAN, Am.Kep FEBRI DORA, S.Kep.,NERS

CAPEG NIP 199102092020121001 PENATA TK I NIP 197502232002122004
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI

NO SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET

(1) (2) (3) (4)
77,33%
Nilai AKIP Rumkit Bhayangkara

Sistem pengawasan yang akuntabel, bersih, terbuka, 84,15%

1 Nilai Indeks Kepuasan Layanan Kepolisian
dan
Rumkit Bhayangkara

76,00%
Nilai IKPA

Keterangan
(2) : diisi dengan sasaran kinerja yang ada pada Perjanjian Kinerja JPT Pratama
(3) : diisi dengan indikator kinerja yang ada pada Perjanjian Kinerja JPT Pratama
(4) : diisi dengan target yang ada pada Perjanjian Kinerja JPT Pratama
FORM SKP JPT (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama FEBRI DORA, S.Kep.,NERS Nama Atasan dr. HERAWATI
NRP / NIP 197502232002122004 NRP / NIP 197806032005012011
Pangkat/Gol
PENATA TK I / III D Pangkat/Gol Ruang PEMBINA / IV A
Ruang
Jabatan KAUR YANWAT Jabatan KASUBBID YANMEDDOKPOL
Unit Kerja RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI Unit Kerja RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
JAMBI
NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Penyelenggaraan pelayanan
keperawatan melakukan anev SOP Keperawatan 100%

kegiatan anev Standar Asuhan Keperawatan 100%

menyusun rencana usulan kebutuhan tenaga perawat 100%

menyusun rencana kebutuhan peralatan keperawatan 100%

menyusun rencana orientasi untuk tenaga perawat baru 100%

menyusun usulan rotasi ruangan perawat 100%

menyusun dan mengwasi pengaturan jadwal dinas

keperawatan
100%

mengawasi pelaksanaan kegiatan oprasional

keperawatan
100%

mengawasi pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayaan

keperawatan
100%

Jambi, 31 Desember 2021

Pejabat yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

FEBRI DORA, S.Kep.,NERS dr. HERAWATI

PENATA TK I NIP 197502232002122004 PEMBINA NIP 197806032005012011
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JA SAMPAI KE BAWAHAN JA
Rencana Kinerja 1 JPT: TUGAS TAMBAHAN Rencana Kinerja 3 JPT

NO FEBRI DORA, S.Kep.,NERS KAUR YANWAT Penyelenggaraan pelayanan keperawatan

INDIKATOR

OPTIONAL
BILA DIBUTUHKAN UNTUK BANTUAN
1 ADITYA FEBRIAN, Am.Kep PELAKSANA TERAMPIL -
PERAWAT
INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME
(Di isi wujud/bentuk produk akhir dari (Di isi wujud/bentuk produk akhir dari (Di isi wujud/bentuk produk akhir dari (Di isi wujud/bentuk produk akhir dari rencana kerja (Di isi wujud/bentuk produk akhir dari (Di isi wujud/bentuk produk akhir dari (Di isi wujud/bentuk produk akhir dari (Di isi wujud/bentuk produk akhir dari (Di isi wujud/bentuk produk akhir dari
rencana kerja JPT, sebagai jembatan/strategi rencana kerja JPT, sebagai jembatan/strategi rencana kerja JPT, sebagai JPT, sebagai jembatan/strategi menterjemahkan rencana kerja JPT, sebagai rencana kerja JPT, sebagai rencana kerja JPT, sebagai rencana kerja JPT, sebagai rencana kerja JPT, sebagai
menterjemahkan hasil/capaian) menterjemahkan hasil/capaian) jembatan/strategi menterjemahkan hasil/capaian) jembatan/strategi menterjemahkan jembatan/strategi menterjemahkan jembatan/strategi menterjemahkan jembatan/strategi menterjemahkan jembatan/strategi menterjemahkan
hasil/capaian) hasil/capaian) hasil/capaian) hasil/capaian) hasil/capaian) hasil/capaian)
melakukan anev SOP Keperawatan kegiatan anev Standar Asuhan Keperawatan menyusun rencana usulan kebutuhan menyusun rencana kebutuhan peralatan menyusun rencana orientasi untuk menyusun usulan rotasi ruangan menyusun dan mengwasi pengaturan mengawasi pelaksanaan kegiatan mengawasi pencatatan dan pelaporan
tenaga perawat keperawatan tenaga perawat baru perawat jadwal dinas keperawatan oprasional keperawatan kegiatan pelayaan keperawatan
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI

SKP JABATAN FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN
1 JULI S.D 31 DESEMBER TAHUN 2021
FORM SKP JA/JF (MODEL DASAR)

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA ADITYA FEBRIAN, Am.Kep NAMA FEBRI DORA, S.Kep.,NERS

NIP 199102092020121001 NRP 197502232002122004

PANGKAT/GOL PENGATUR / II C PANGKAT/GOL PENATA TK I / III D

JABATAN PELAKSANA TERAMPIL - PERAWAT JABATAN KAUR YANWAT

UNIT KERJA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI UNIT KERJA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG
NO YANG DIINTERVENSI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET SATUAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Terselanggaranya Kegiatan
pelayanan Jumlah pengkajian keperawatan dasar pada
Kuantitas 70
keperawatan individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan SOP 100 Persen
pada individu
Bulan
Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan tindakan 6

Jumlah komunikasi terapeutik dalam

Kuantitas 60 Kegiatan
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan komunikasi terapeutik dalam Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan SOP 100 Persen
pemberian asuhan keperawatan

Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan tindakan 6 Bulan

Kuantitas Jumlah pemberian oksigenasi sederhana 70 Kegiatan

Memberikan oksigenasi sederhana Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan SOP 100 Persen
 RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG
NO YANG DIINTERVENSI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET SATUAN
Memberikan oksigenasi sederhana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan tindakan 6 Bulan

Jumlah tindakan keperawatan pada kondisi

Kuantitas 60 Kegiatan
gawat darurat / bencana / kritikal

Memberikan tindakan keperawatan pada

kondisi gawat darurat / bencana / kritikal
Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan SOP 100 Persen

Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan tindakan 6 Bulan

Jumlah pasien yang difasilitasi agar tercipta

Kuantitas lingkungan yang tenang dan bebas resiko 75 Kegiatan
penularan infeksi

Memfasilitasi suasana lingkungan yang Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan SOP 100 Persen
tenang dan aman serta bebas resiko
penularan infeksi

Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan tindakan 6 Bulan

Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan

Kuantitas 75 Kegiatan
perawatan spesifik di area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan SOP 100 Persen
yang sederhana pada area medikal bedah

Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan tindakan 6 bulan

Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan

Kuantitas 80 Kegiatan
perawatan spesifik di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

yang sederhana di area anak
kualitas Sesuai dengan ketentuan dan SOP 100 Persen

Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan tindakan 6 Bulan

 RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG
NO YANG DIINTERVENSI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET SATUAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan

Kuantitas 60 Kegiatan
perawatan bedah

Melakukan tindakan keperawatan pada

pasisen dengan intervensi pembedahan Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan SOP 100 Persen
pada tahap pre / intra / post operasi

Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan tindakan 6 Bulan

Jumlah tindakan yang dilakukan dalam

Kuantitas 60 Kegiatan
perawatan luka

Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan SOP 100 Persen

Melakukan perawatan luka

Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan tindakan 6 Bulan

Jumlah dokumentasi tindakan keperawatan

Kuantitas 40 Kegiatan
yang dilakukan

Melakukan dokumentasi tindakan

keperawatan Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan SOP 100 Persen

Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan tindakan 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Pegawai yang dinilai, Jambi, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

ADITYA FEBRIAN, Am.Kep FEBRI DORA, S.Kep.,NERS

PENGATUR NIP 199102092020121001 PENATA TK I NIP 197502232002122004
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI PERIODE PENILAIAN: 1 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA ADITYA FEBRIAN, Am.Kep NAMA FEBRI DORA, S.Kep.,NERS

NIP 199102092020121001 NRP 197502232002122004

PANGKAT/GOL RUANG PENGATUR / II C PANGKAT/GOL RUANG PENATA TK I / III D

JABATAN PELAKSANA TERAMPIL - PERAWAT JABATAN KAUR YANWAT

UNIT KERJA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI UNIT KERJA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI

CAPAIAN RENCANA KINERJA

INDIKATOR KATEGORI
RENCANA KINERJA CAPAIAN
NO. RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA TARGET REALISASI CAPAIAN
ATASAN LANGSUNG IKI
INDIVIDU IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1. Terselanggaranya pelayanan Melakukan pengkajian keperawatan Kuantitas Jumlah pengkajian keperawatan 70 60 86% CUKUP CUKUP 80 96.00
keperawatan dasar pada individu dasar pada individu

Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan 100% 100% 100% BAIK BAIK 100
SOP
Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan 6 6 100% BAIK BAIK 100
tindakan

Melakukan komunikasi terapeutik Kuantitas Jumlah komunikasi terapeutik 60 55 92% CUKUP CUKUP 80
dalam pemberian asuhan dalam pemberian asuhan
keperawatan keperawatan
Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan 100% 100% 100% BAIK BAIK 100
SOP
Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan 6 6 100% BAIK BAIK 100
tindakan

Memberikan oksigenasi sederhana Kuantitas Jumlah pelayanan pada pasien 70 70 100% BAIK BAIK 100
yang akan dilakukan informed
consent untuk dilakukan tindakan
segera

Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan 100% 100% 100% BAIK BAIK 100
SOP

Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan 6 6 100% BAIK BAIK 100

tindakan

Memberikan tindakan keperawatan Kuantitas Jumlah alat BHP dan obat-obatan 60 55 92% CUKUP CUKUP 80
pada kondisi gawat darurat / yang dipakai untuk pasien yang akan
bencana / kritikal dilakukan tindakan

Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan 100% 100% 100% BAIK BAIK 100
SOP

Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan 6 6 100% BAIK BAIK 100

tindakan
 Memfasilitasi suasana lingkungan Kuantitas Jumlah pasien yang difasilitasi 75 70 93% CUKUP CUKUP 80
yang tenang dan aman serta bebas agar tercipta lingkungan yang
resiko penularan infeksi tenang dan bebas resiko
penularan infeksi

Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan 100% 100% 100% BAIK BAIK 100
SOP
Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan 6 6 100% BAIK BAIK 100
tindakan
Melakukan intervensi keperawatan Kuantitas Jumlah pasien yang mendapatkan 75 69 92% CUKUP CUKUP 80
spesifik yang sederhana pada area pelayanan perawatan spesifik di
medikal bedah area medikal bedah
kualitas Sesuai dengan ketentuan dan 100% 100% 100% BAIK BAIK 100
SOP
waktu Ketepatan dalam pelaksanaan 6 6 100% BAIK BAIK 100
tindakan
Melakukan intervensi keperawatan kuantitas Jumlah pasien yang mendapatkan 60 75 125% SANGAT BAIK SANGAT 120
spesifik yang sederhana di area anak pelayanan perawatan spesifik di BAIK
area anak

kualitas Sesuai dengan ketentuan dan 100% 100% 100% BAIK BAIK 100
SOP
waktu Ketepatan dalam pelaksanaan 6 6 100% BAIK BAIK 100
tindakan
Melakukan tindakan keperawatan kuantitas Jumlah pasien yang mendapatkan 60 60 100% BAIK BAIK 100
pada pasisen dengan intervensi pelayanan perawatan bedah
pembedahan pada tahap pre / intra /
post operasi kualitas Sesuai dengan ketentuan dan 100% 100% 100% BAIK BAIK 100
waktu SOP
Ketepatan dalam pelaksanaan 6 6 100% BAIK BAIK 100
Melakukan perawatan luka tindakan tindakan yang dilakukan
kuantitas Jumlah 60 58 97% CUKUP CUKUP 80
dalam perawatan luka

kualitas Sesuai dengan ketentuan dan 100% 100% 100% BAIK BAIK 100
SOP
waktu Ketepatan dalam pelaksanaan 6 6 100% BAIK BAIK 100
tindakan
Melakukan dokumentasi tindakan Kuantitas Jumlah dokumentasi tindakan 40 38 95% CUKUP CUKUP 80
keperawatan keperawatan yang dilakukan

Kualitas Sesuai dengan ketentuan dan 100% 100% 100% BAIK BAIK 100
SOP
Waktu Ketepatan dalam pelaksanaan 6 6 100% BAIK BAIK 100
tindakan
B. KINERJA TAMBAHAN

NILAI KINERJA TAMBAHAN 0

NILAI AKHIR SKP 96.00

KETERANGAN PEJABAT PENILAI

(Opsional)

Jambi, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja
 FEBRI DORA, S.Kep.,NERS
PENATA TK I NIP 197502232002122004
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI s.d DESEMBER TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA FEBRI DORA, S.Kep.,NERS NAMA ADITYA FEBRIAN, Am.Kep
NIP 197502232002122004 NIP 199102092020121001
PANGKAT/GOL RUANG PENATA TK I / III D PANGKAT/GOL RUANG PENGATUR / II C
JABATAN KAUR YANWAT JABATAN PELAKSANA TERAMPIL - PERAWAT
UNIT KERJA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI UNIT KERJA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 96.0
B PERILAKU KERJA PEGAWAI 102.4
1 Orientasi Pelayanan 101.4 BAIK
2 Insiatif Kerja 105.2 BAIK
3 Komitmen 101.4 BAIK
4 Kerjasama 101.4 BAIK
5 Kepemimpinan
NILAI KINERJA PNS 97.9 BAIK
C IDE BARU 0
NILAI AKHIR 97.9 BAIK

Jambi, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,
KAUR YANWAT

FEBRI DORA, S.Kep.,NERS

PENATA TK I NIP 197502232002122004
 MENENTUKAN LEVEL DAN RUMUS NILAI ASPEK PERILAKU

STANDAR PERILAKU UNTUK MASING-MASING JABATAN DITENTUKAN SESUAI DENGAN LEVEL YANG
DIPERSYARATKAN BERDASARKAN JENIS DAN JENJANG JABATAN DENGAN MENAMBAHKAN SATU A
DI DEPAN DAN SATU ANGKA DI BELAKANG UNTUK MEMPEROLEH NILAI SERTA MENENTUKAN NILA
DAN B, BERDASARKAN TABEL BERIKUT :

JENJANG LEVEL NILAI A B

ADMINISTRATOR (eselon III) 4 S.D 5 3,4,5,6 4 5
PENGAWAS (eselon IV) 3 S.D 4 2,3,4,5 3 4
PELAKSANA (non eselon) 1 S.D 2 1,2,3 1 2

GANTI SESUAI JENJANG JABATAN

JENJANG LEVEL NILAI A B

PELAKSANA 1 S.D 2 1,2,3 1 2

JENJANG A B ASPEK PERILAKU KERJA SITUASI 1 SITUASI 2 SITUASI 3 SITUASI 4

PELAKSANA 1 2 ORIENTASI PELAYANAN 1 2 2 1
PELAKSANA 1 2 INISIATIF KERJA 2 2 1 2
PELAKSANA 1 2 KOMITMEN 1 1 2 2
PELAKSANA 1 2 KERJASAMA 2 2 1 2
PELAKSANA 1 2 KEPEMIMPINAN
 MENENTUKAN LEVEL DAN RUMUS NILAI ASPEK PERILAKU
UAI DENGAN LEVEL YANG
N MENAMBAHKAN SATU ANGKA NILAI KINERJA PREDIKAT
ERTA MENENTUKAN NILAI A 110 - 120 DAN MEMILIKI IDE BARU SANGAT BAIK
90 - 120 BAIK
70 - 89 CUKUP
50 - 69 KURANG
< 50 SANGAT KURANG

SITUASI 5 SITUASI 6 SITUASI 7 TOTAL RATA-RATA RANGE HASIL

2 0 0 8 1.6 SESUAI 101.4
2 0 0 9 1.8 SESUAI 105.2
2 0 0 8 1.6 SESUAI 101.4
1 0 0 8 1.6 SESUAI 101.4
0.0 DI BAWAH RANGE 0.00
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI
PERIODE PENILAIAN
1 JULI S.D. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA ADITYA FEBRIAN, Am.Kep NAMA FEBRI DORA, S.Kep.,NERS
NIP 199102092020121001 NRP 197502232002122004
PANGKAT/GOL RUANG PENGATUR / II C PANGKAT/GOL RUANG PENATA TK I / III D
JABATAN PELAKSANA TERAMPIL - PERAWAT JABATAN KAUR YANWAT
UNIT KERJA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI UNIT KERJA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 96.0

b. Perilaku Kerja Pegawai 102.4

NILAI PERSENTASI KERJA PNS
(70% Nilai SKP dan 30% Perilaku Kerja) 97.9

Jambi, 31 Desember 2021

Pejabat yang dinilai Pejabat Penilai

ADITYA FEBRIAN, Am.Kep FEBRI DORA, S.Kep.,NERS

PENGATUR NIP 199102092020121001 PENATA TK I NIP 197502232002122004
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI
PERIODE PENILAIAN
1 JANUARI S.D. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA ADITYA FEBRIAN, Am.Kep NAMA FEBRI DORA, S.Kep.,NERS
NIP 199102092020121001 NRP 197502232002122004
PANGKAT/GOL RUANG PENGATUR / II C PANGKAT/GOL RUANG PENATA TK I / III D
JABATAN PELAKSANA TERAMPIL - PERAWAT JABATAN KAUR YANWAT
UNIT KERJA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI UNIT KERJA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JA
INTEGRITAS HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari s.d. Juni 97.51
Juli s.d. Desember 97.90
a. NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 97.71
PREDIKAT
BAIK

Jambi, 31 Desember 2021

Pejabat yang dinilai Pejabat Penilai

ADITYA FEBRIAN, Am.Kep FEBRI DORA, S.Kep.,NERS

PENGATUR NIP 199102092020121001 PENATA TK I NIP 197502232002122004
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : ADITYA FEBRIAN, Am.Kep
NIP : 199102092020121001
1
PANGKAT/ GOL.RUANG : PENGATUR / II C
JABATAN : PELAKSANA TERAMPIL - PERAWAT
UNIT KERJA : RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : FEBRI DORA, S.Kep.,NERS
NRP : 197502232002122004
2
PANGKAT/ GOL.RUANG : PENATA TK I / III D
JABATAN : KAUR YANWAT
UNIT KERJA : RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI
ATASAN PEJABAT PENILAI
NAMA : dr. HERAWATI
NRP : 197806032005012011
3
PANGKAT/ GOL.RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KASUBBID YANMEDDOKPOL
UNIT KERJA : RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 96.0
NILAI PERILAKU KERJA : 102.4
4 NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA : 97.9
IDE BARU : 0
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.9
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
:
( BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5

REKOMENDASI
6

KEBERATAN
7

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Jambi, 3 Januari 2022 11. Jambi, 4 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ADITYA FEBRIAN, Am.Kep FEBRI DORA, S.Kep.,NERS

PENGATUR NIP 199102092020121001 PENATA TK I NIP 197502232002122004

12. ATASAN PEJABAT PENILAI

KASUBBID YANMEDDOKPOL

dr. HERAWATI
PEMBINA NIP 197806032005012011