FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Yudi Hermawan,SKM 1 Nama Feriyawati
2 NIP `197511111977031004 2 NIP 19810228 201212 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK I II/D
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Pandeglang 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Carita
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis

1 0.001 0.3 300 Rumusan 100 12 BLN -
sederhana pada individu
2 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.15 150 Rumusan 100 12 BLN -

3 Melaksnakan tindakan keperawatan dasar katagori I 0.001 0.4 400 Tindakan 100 12 BLN -

4 Melaksnakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0.001 0.2 200 Tindakan 100 12 BLN -

5 Melaksnakan tindakan keperawatan dasar katagori III 0.002 0.6 300 Tindakan 100 12 BLN -

6 Melaksanakan tindakan keperawatan komleks katagori I 0.001 0.15 150 Tindakan 100 12 BLN -

7 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.3 100 Kegiatan 100 12 BLN -

8 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana 0.01 1 100 Kegiatan 100 12 BLN -

9 Melaksanakan kunjungan pembinaan keluarga (setiap kali 0.25 0.25 75 300 Kegiatan 100 12 BLN -

10 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana (setiap kali 0.003 0.003 1.2 400 Kegiatan 100 12 BLN -

Pandeglang, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Yudi Hermawan,SKM Feriyawati

`197511111977031004 19810228 201212 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

1 0.3 300 Pasien 100 12 BLN - 0.3 270 Pasien 88 12 BLN - 254.00 84.67
keperawatan analisis sederhana pada individu
2 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.15 150 Pasien 100 12 BLN - 0.15 135 Pasien 85 12 BLN - 251.00 83.67

3 Melaksnakan tindakan keperawatan dasar katagori I 0.15 400 Pasien 100 12 BLN - 0.15 360 Pasien 89 12 BLN - 255.00 85.00

4 Melaksnakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0.2 200 Pasien 100 12 BLN - 0.2 180 Pasien 88 12 BLN - 254.00 84.67

5 Melaksnakan tindakan keperawatan dasar katagori III 0.6 300 Pasien 100 12 BLN - 0.6 265 Pasien 88 12 BLN - 252.33 84.11

6 Melaksanakan tindakan keperawatan komleks katagori I 0.4 150 Pasien 100 12 BLN - 0.4 140 Pasien 87 12 BLN - 256.33 85.44

7 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga 0.3 100 Pasien 100 12 BLN - 0.3 90 Pasien 88 12 BLN - 254.00 84.67

8 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana 1 100 Pasien 100 12 BLN - 1 90 Pasien 89 12 BLN - 255.00 85.00

9 Melaksanakan kunjungan pembinaan keluarga (setiap kali 0.25 75 300 Laporan 100 12 BLN - 75 260 Laporan 86 12 BLN - 248.67 82.89

10 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana (setiap kali 0.003 1.2 400 Kegiatan 100 12 BLN - 1.2 355 Kegiatan 88 12 BLN - 252.75 84.25
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tambahan)
(tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.44
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pandeglang, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Yudi Hermawan,SKM
`197511111977031004
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 84.66666667 0 #VALUE! 90 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 83.66666667 0 #VALUE! 90 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 85 0 #VALUE! 90 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 84.66666667 0 #VALUE! 90 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 84.11111111 0 #VALUE! 88.3333333 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 85.44444444 0 #VALUE! 93.3333333 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 84.66666667 0 #VALUE! 90 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 85 0 #VALUE! 90 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 82.88888889 0 #VALUE! 86.6666667 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 84.25 0 #VALUE! 88.75 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
20 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

255

10
 254 0.0000 #VALUE! 254 254 254

251 0.0000 #VALUE! 251 251 251

255 0 #VALUE! 255 255 255

254 0 #VALUE! 254 254 254

252.3333333 0.0000 #VALUE! 252.333333 252.3333 252.333333

256.3333333 0.0000 #VALUE! 256.333333 256.3333 256.333333

254 0.0000 #VALUE! 254 254 254

255 0 #VALUE! 255 255 255

248.6666667 0 #VALUE! 248.666667 248.6667 248.666667

252.75 0 #VALUE! 252.75 252.75 252.75

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

84.44 x 60% 50.66

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 398

8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84

82.50

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2020

PEJABAT PENILAI

Yudi Hermawan,SKM
`197511111977031004

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Feriyawati
19810228 201212 2 001

11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI

Hj.Raden Dewi Setiani,Amd.Keb,S.Sos,MA

19680917199103 2 004
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN PANDEGLANG BULAN : 02 Januari s/d 30 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Feriyawati

b.      N I P 19810228 201212 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur TK I II/D

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Carita

2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Yudi Hermawan,SKM

b.      N I P `197511111977031004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I/ III d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Pandeglang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Hj.Raden Dewi Setiani,Amd.Keb,S.Sos,MA

b.      N I P 19680917199103 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I,IV/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang