Formulir Klaim Pelayanan Primer

10072001 - CARITA
Identitas Pasien No Kunjungan: 100720010223P000171

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/01/1982

Nomor Kartu Peserta
: 0002687470716 Umur : 41 tahun 1 bulan 11 hari
NIK
: 3601324101820006 Tanggal Pelayanan : 12/02/2023
Nama
: SANAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin Perempuan Alamat : KP. BOJONG

:
Nomor HP : 085213833356

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mules-mules, keluar lendir darah

Anamnesa: os mengeluh
mules sejak pagi, keluar
lendir darah, belum keluar
air-air. mengaku hamil ke-2

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis

Tubuh:
Tanda Vital: Paru:
Mata: -
-
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Hidung: Jantung:
Sistole Resp. : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Rate Tinggi : 22.00 /menit Heart Rate : 81.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Badan : 158 cm - -
Berat Badan : 66.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 95.00 cm IMT : 26.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
amox 3x1 10 tab, paracetamol 3x1 10 tab, fe 1x1 10 tab, vit a 1x1 2 tab
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-
Tindakan (Prosedure) : -
Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 12/02/2023 )-Tgl Pulang( 13/02/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : GEA SILVIA PRATIWI, Siti Laros Fauziah, AMKeb

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: GEA SILVIA PRATIWI

12/02/2023 09:05:23