Formulir Klaim Pelayanan Primer

04230011 - LAMBAI
Identitas Pasien No Kunjungan: 042300110120P000126

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/05/1988

Nomor Kartu Peserta : 0000209721339 Umur : 31 tahun 8 bulan 7 hari
NIK : 7408085605880002 Tanggal Pelayanan : 23/01/2020
Nama : ROSMIATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN IV NIPPON sulawesi tenggara
Nomor HP : 085298445878

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Nyeri perut trmbus belakang disertai pelepasan lendir dan darah

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 153 cm - -
Berat Badan : 92.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 110.00 cm IMT : 39.30 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z37.0 - Single live birth Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 23/01/2020 )-Tgl Pulang( 24/01/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : dr. HAZMAN SUMARDIN

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. HAZMAN SUMARDIN

11/02/2020 20:26:43