Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

04230011 - LAMBAI

No Kunjungan: 042300110222P000142

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/01/1990

Nomor Kartu Peserta : 0000954937089 Umur : 32 tahun 1 bulan 23 hari

NIK : 7408084301900003 Tanggal Pelayanan : 26/02/2022

Nama : MIRA LESMANA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA RAODA

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MIRA LESMANA

No telp yang dapat dihubungi:

28/02/2022 16:20:12