Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23030903 - SUELA

No Kunjungan: 230309030722P000203

Nomor Rekam Medis : 02.000.3805 Tanggal Lahir : 10/03/1994

Nomor Kartu Peserta : 0000841362254 Umur : 28 tahun 3 bulan 27 hari

NIK : 5203145003940002 Tanggal Pelayanan : 06/07/2022

Nama : SUHARTINI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN BILAKEMBAR

Nomor HP : 085931260593

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUHARTINI

No telp yang dapat dihubungi:

20/07/2022 07:02:38