Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

24060302 - BANIONA

No Kunjungan: 240603020323P000171

Nomor Rekam Medis : 05/4575/20 Tanggal Lahir : 08/10/1985

Nomor Kartu Peserta : 0003508108648 Umur : 37 tahun 5 bulan 0 hari

NIK : 5306064810850002 Tanggal Pelayanan : 08/03/2023

Nama : yuliana emerensiana bare niron Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BASARANI

Nomor HP : 081237472776

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

yuliana emerensiana bare niron

No telp yang dapat dihubungi:

17/03/2023 10:07:05