Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

08020402 - CANDIPURO

No Kunjungan: 080204020823P002448

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 13/03/1986

Nomor Kartu Peserta : 0003524846073 Umur : 37 tahun 5 bulan 4 hari

NIK : 1801175303860007 Tanggal Pelayanan : 17/08/2023

Nama : LEGINAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN III TITIWANGI

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

LEGINAH

No telp yang dapat dihubungi:

24/08/2023 09:19:35