Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

08020402 - CANDIPURO

No Kunjungan: 080204020723P000896

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 23/04/1996

Nomor Kartu Peserta : 0002991455021 Umur : 27 tahun 2 bulan 12 hari

NIK : 1801086304960003 Tanggal Pelayanan : 05/07/2023

Nama : SITI ASIAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA BATU LIMAN

Nomor HP : 083169573850

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SITI ASIAH

No telp yang dapat dihubungi:

11/07/2023 11:03:34