Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23011201 - SEKOTONG

No Kunjungan: 230112010723P001115

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/2004

Nomor Kartu Peserta : 0000835692794 Umur : 19 tahun 0 bulan 14 hari

NIK : 5202084107040281 Tanggal Pelayanan : 15/07/2023

Nama : ISAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN DASAN BARU

Nomor HP : 087705634498

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ISAH

No telp yang dapat dihubungi:

10/08/2023 05:23:23