Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

11350902 - MEDANG

No Kunjungan: 113509020723P000748

Nomor Rekam Medis : 000186/2 Tanggal Lahir : 16/01/1994

Nomor Kartu Peserta : 0001200486238 Umur : 29 tahun 6 bulan 0 hari

NIK : 3315035601940001 Tanggal Pelayanan : 16/07/2023

Nama : DUWI LESTARI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DS. SENDANGHARJO

Nomor HP : 081328205176

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

DUWI LESTARI

No telp yang dapat dihubungi:

16/07/2023 10:24:00